糖尿病黃斑水腫的T&E治療策略

2019-05-16 來源：協(xié)和眼科咨詢標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：糖尿病黃斑水腫（DME）是患糖尿病勞動人群最常見的永久性致盲原因。糖尿病黃斑水腫患者對于抗VEGF藥物的反應(yīng)性常常因人而異，因此醫(yī)師對于抗VEGF藥物的使用劑量也各有不同。

糖尿病黃斑水腫（DME）是患糖尿病勞動人群最常見的永久性致盲原因。糖尿病黃斑水腫患者對于抗VEGF藥物的反應(yīng)性常常因人而異，因此醫(yī)師對于抗VEGF藥物的使用劑量也各有不同。近年來，眼科醫(yī)師在臨床中常使用PRN策略，即患者每月復(fù)診觀察，根據(jù)疾病活動指征進行藥物治療；或采用治療-等待（Treat&Extend，T&E）策略，即在治療中逐漸延長治療和隨訪時間，從而找到對于個體患者治療和隨訪的最長間隔。既往，PRN策略已被RESTORE研究及DRCR.net研究完善確立，但該策略需要頻繁臨床隨訪確定是否需要再次治療。

治療-等待策略最初來源于新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性（nAMD）的治療研究，而在DME領(lǐng)域仍是一片空白，來自歐洲的RETAIN研究通過24個月的臨床觀察，確立了DME的T&E治療策略。

該研究納入了自2010年至2013年間來自歐洲13個國家，64間眼科中心的372位糖尿病黃斑水腫患者，該研究是IIIb期單盲、三組平行對照的臨床藥物研究。372位患者以1:1:1的比例隨機分配于T&E加激光組（n=121）、單純T&E組（n=128）及PRN組（對照組，n=123），所有患者均接受雷珠單抗每月注射，直到最佳矯正視力到達(dá)穩(wěn)定。T&E加激光組患者在入組第一日接受激光治療，其后由研究者隨訪，并基于ETDRS指南決定是否再行激光治療，兩次治療期間至少間隔3個月。T&E策略制定方法如下：患者接受雷珠單抗按月治療至少三月，直到BCVA穩(wěn)定才可停止，當(dāng)患者視力到達(dá)穩(wěn)定后，如果進入T&E組，則隨訪時長加長至2月，如果2月后視力依然穩(wěn)定，隨訪時長增加至3月。

實驗結(jié)果表明，任意一組T&E治療策略（T&E加激光組視力平均提高5.9字母、單純T&E組視力平均提高6.1字母）在12個月內(nèi)最終最佳矯正視力改變均不劣于PRN組（視力平均提高6.2字母），24個月內(nèi)最佳矯正視力改變基本相同（視力平均提高分別為8.3字母、6.5字母及8.1字母）。在T&E加激光及T&E組注射雷珠單抗的次數(shù)平均為12.4次及12.8次，PRN策略的注射次數(shù)平均為10.7次。T&E治療方式減少了46%的門診量，70%患者在24個月中隨訪間隔≥2個月，最佳矯正視力保持穩(wěn)定。

該文章所得出的結(jié)論為：T&E策略是糖尿病黃斑水腫治療的一種選擇，可以減輕治療負(fù)擔(dān)。該研究中T&E策略組比PRN組注射次數(shù)略多，可能與實驗設(shè)計等因素有關(guān)。

在非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，對視力威脅最大的是糖尿病性黃斑水腫。80年代ETDRS研究表明，通過局灶性或格柵樣激光光凝可以使超過50%的糖尿病性黃斑水腫（DME）免受視力下降的威脅。但激光治療始終還是有創(chuàng)、風(fēng)險大的一種治療。抗VEGF藥物玻璃體腔注射治療黃斑水腫無論在臨床試驗研究還是真實世界中，都表明非常有效。但究竟如何治療，是每月注射，還是3+PRN的方案治療？這里面還是有很多值得探討的方面。近年來，西方國家也在尋求所謂個性化治療，個性化治療其實是中國中醫(yī)引以為豪的事情。最近幾年來，推崇一種treatandextend（T&E）即所謂治療-延長方案，就是追求個性化治療的一種探索。T&E的方案是根據(jù)眼底病變的主客觀情況從而逐步延長或縮短隨診及玻璃體腔注藥間隔的一種療法。這種方法較之PRN的方案更能比較個性化的保證視力的持續(xù)穩(wěn)定，這是T&E方案的優(yōu)勢，但眾多研究表明，T&E方案雖然比較個性化，但卻意味著需要更多的治療次數(shù)。因此，該方案也不能適應(yīng)各國的實際情況。在中國更多的采用的是PRN，以期在保證視力不嚴(yán)重下降的前提下，最大程度的減少治療次數(shù)，很大一部分患者甚至連PRN的方案都不能遵循，主要還是經(jīng)濟原因。本文的價值在于證明了T&E的方案不僅適于濕性AMD的治療，也適于治療DME。

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