目前白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)十分成熟，在改善視力、生活質(zhì)量方面有著很高的成功率。但仍有一小部分人工晶狀體（IOL）植入后患者在主觀上存在視覺(jué)的不滿意，如眩光、光暈、閃光感、陰影等。大多數(shù)患者較易適應(yīng)此類(lèi)不適。

Hood等總結(jié)了白內(nèi)障術(shù)后主觀不適的常見(jiàn)原因以及臨床對(duì)策，于2015年1月分享在CurrOpinOphthalmol，著重討論如何避免白內(nèi)障單焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)后的眩光問(wèn)題，至于引起視力障礙的屈光不正以及后囊渾濁則不予以贅述。

正像眩光產(chǎn)生的原理

大多數(shù)正像眩光幻影由投射到視網(wǎng)膜上的散射光所形成的干擾像所致。正如患者癥狀的多樣性，引起正像眩光幻影的原因也有多種。

然而IOL的某些特點(diǎn)可能就是原因之一，可減少后囊渾濁的丙烯酸材質(zhì)、方邊設(shè)計(jì)的IOL，經(jīng)不連續(xù)的射線追蹤發(fā)現(xiàn)其可使散射光在視網(wǎng)膜上形成弧光，可在患者周邊視野形成窄的新月形或環(huán)形眩光。圓邊設(shè)計(jì)的IOL可導(dǎo)致散射光在視網(wǎng)膜上形成更大的干擾圖像，并降低圖像強(qiáng)度。

其他研究者采用光線追蹤技術(shù)在模型眼也有類(lèi)似的發(fā)現(xiàn)，一致認(rèn)為圓的前緣、銳利后緣的IOL較有優(yōu)勢(shì)。隨后的研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)打磨后的方緣設(shè)計(jì)可以減少干擾圖像的強(qiáng)度，但會(huì)增加散射光量。一前瞻、雙盲臨床試驗(yàn)研究也提示，直角邊緣設(shè)計(jì)可有效減少正像眩光幻影。臨床經(jīng)驗(yàn)也支持直角邊緣IOL與正像眩光相關(guān)。

還有學(xué)者認(rèn)為，高折射率的IOL可引起正像眩光，由視網(wǎng)膜反射到IOL后表面的光線則隨后部分又反射至視網(wǎng)膜。換而言之，視網(wǎng)膜的反射光會(huì)在反射回視網(wǎng)膜前在IOL前、后表面間來(lái)回反射。

其他眼模型研究也表明，高折射率材質(zhì)、前后曲面不同的IOL也會(huì)增加眩光和反射。此研究團(tuán)隊(duì)后續(xù)研究表明，盡管與丙烯酸IOL相比，所有的IOL都會(huì)增加反光的強(qiáng)度，但如果IOL前曲率半徑為17.0mm或更小，表面反射將會(huì)更小。

正像眩光的控制

即使不采取措施多數(shù)正像眩光幻影，患者也可以耐受。對(duì)于一些無(wú)法耐受的患者，更換IOL也不失為一種選擇。Davison醫(yī)生曾將5例聚酯纖維（PMMA）/硅膠IOL更換為丙烯酸IOL，患者不適癥狀得以改善。

Farbowitz等同樣也將9例PMMA或者硅膠IOL置換為丙烯酸IOL。另一報(bào)道中，3例IOL置換眼的癥狀也得到改善。需進(jìn)一步研究尋找可增加正像眩光的IOL特性及患者因素，這樣就可避免易感患者使用某些類(lèi)型的IOL。但終極目標(biāo)仍是設(shè)計(jì)出新的符合光學(xué)特性而又沒(méi)有眩光的IOL。

負(fù)像眩光產(chǎn)生的原理

大多數(shù)患者感知的負(fù)像眩光幻影為位于顳側(cè)視野的陰影。雖然最初報(bào)道見(jiàn)于高折射材質(zhì)、方邊設(shè)計(jì)的丙烯酸IOL，但現(xiàn)發(fā)現(xiàn)多種IOL都存在此現(xiàn)象。盡管IOL的邊緣設(shè)計(jì)可以減少正像眩光幻影的產(chǎn)生，但負(fù)像眩光幻影仍是個(gè)問(wèn)題。

長(zhǎng)期產(chǎn)生負(fù)像眩光幻影的原因比正像眩光幻影更為復(fù)雜。Osher提出，白內(nèi)障術(shù)后短期發(fā)生的一過(guò)性負(fù)像眩光幻影，可在幾周內(nèi)消失，可能與顳側(cè)透明角膜切口的水腫有關(guān)。盡管沒(méi)有任何癥狀可嚴(yán)重到需要更換IOL的地步，但有研究者報(bào)道，術(shù)后第一天的負(fù)像眩光發(fā)生率高達(dá)15.2%，隨后2年內(nèi)則減少為2.4%。

其所涉及的機(jī)制有很多，包括光學(xué)邊緣截?cái)唷⒏哒凵渎使鈱W(xué)材料、周邊鼻側(cè)囊袋的透明度及前囊邊緣的反射。Holladay等應(yīng)用光學(xué)設(shè)計(jì)理論，提出較為統(tǒng)一的假說(shuō)，認(rèn)為，產(chǎn)生負(fù)像眩光幻影的因素有主要和次要之分。當(dāng)光線穿過(guò)IOL周邊邊緣時(shí)，發(fā)生折射，產(chǎn)生陰影。此理論解釋了大多數(shù)臨床觀察到的現(xiàn)象。

主要影響因素為小瞳孔，對(duì)于丙烯酸、邊緣銳利的IOL，IOL與瞳孔的距離為0.06mm至1.23mm，便會(huì)在有功能的鼻側(cè)視網(wǎng)膜形成陰影。次要因素則包括高折射材質(zhì)的IOL、α角（眼視軸和光軸的夾角）、相對(duì)于眼光學(xué)軸的瞳孔偏于鼻側(cè)等。

負(fù)像眩光的控制

負(fù)像眩光幻影患者IOL更換率為0.13%。對(duì)于嚴(yán)重的負(fù)像眩光幻影患者，報(bào)道的成功方法包括：IOL睫狀溝放置、睫狀溝雙聯(lián)人工晶狀體植入術(shù)、IOL反向光的捕獲以及前囊YAG。Holladay的提出唯一明確可消除負(fù)像眩光幻影的方法是將后房IOL置換為前房IOL，或者換為圓邊IOL。

更換為硅材質(zhì)、雙聯(lián)IOL植入以及反向光捕獲可改善癥狀但是不能確保消除癥狀。與此理論一致，研究者也發(fā)現(xiàn)睫狀溝放置IOL可以消除癥狀，囊袋內(nèi)IOL植入只可改善癥狀。隨后一系列報(bào)道也驗(yàn)證了該觀點(diǎn)。

Masket與Fram對(duì)10例患者的研究表明，睫狀溝雙聯(lián)人工晶狀體植入術(shù)和IOL反向光的捕獲或可完全消除不適癥狀。同時(shí)，他們也報(bào)道了部分患者接受囊袋內(nèi)IOL置換或者復(fù)雜囊袋內(nèi)IOL虹膜縫合固定改善癥狀不明顯。

Weistein在對(duì)21例患者的研究中發(fā)現(xiàn)，患者囊袋或者睫狀溝內(nèi)放置圓邊矽膠IOL，86%患者癥狀完全消除。最近，Buike與Benjamin報(bào)道了5例患者進(jìn)行了三片式IOL置換，其癥狀改善。1例患者在術(shù)眼睫狀溝放置IOL后，其負(fù)像眩光幻影癥狀未進(jìn)展。晶狀體前囊YAG可以避免一些患者進(jìn)行眼內(nèi)手術(shù)。

Folden報(bào)道了6例YAG病例，3例患者癥狀完全消除，另外2例患者癥狀部分改善。而另一患者在進(jìn)行不同IOL設(shè)計(jì)后，癥狀未改善。正如Holladay所述，前囊膜渾濁可能與負(fù)像眩光幻影有關(guān)。

多焦點(diǎn)人工晶狀體植入

多焦點(diǎn)人工晶狀體有多個(gè)焦點(diǎn)，可在視網(wǎng)膜形成多個(gè)圖像。使患者獲得更好的近視力，并減少患者眼鏡依賴。最近有研究表明，多焦點(diǎn)人工晶狀體植入患者可以獲得與單焦點(diǎn)IOL相近的遠(yuǎn)視力，同時(shí)視近可不戴眼鏡。

但是，患者對(duì)比敏感度會(huì)有所下降，且增加了眩光、光暈的機(jī)會(huì)。與單焦IOL相比，鑒于多焦IOL復(fù)雜的表面，多焦IOL眼內(nèi)散射光產(chǎn)生的光學(xué)偏差會(huì)更多。

對(duì)多焦點(diǎn)IOL植入后的2600例患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重眩光、光暈發(fā)生率為6.1%和2.1%。一項(xiàng)對(duì)比多焦和單焦IOL的前瞻性隨機(jī)性臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，5.7%多焦IOL植入患者需行晶狀體置換以改善癥狀，而單焦IOL患者則無(wú)因此而行人工晶體置換者。

多焦點(diǎn)人工晶狀體植入控制

多焦IOL植入后，患者出現(xiàn)視力模糊或者眩光幻影時(shí)，需要對(duì)屈光不正、散光、后發(fā)性白內(nèi)障、干眼癥、大瞳孔、IOL偏心以及殘留晶狀體等情況進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于有癥狀的患者，81%保守治療后癥狀改善，7%需要進(jìn)行IOL置換。

另一系列研究中，4%患者進(jìn)行了IOL置換，84%選擇了其他治療方法，例如屈光手術(shù)、配戴眼鏡以及后囊激光術(shù)。一最近對(duì)50例眼的研究中發(fā)現(xiàn)，IOL置換可以有效改善癥狀。

結(jié)論

盡管現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)十分成熟，但單焦IOL植入術(shù)后眩光幻影的產(chǎn)生仍是不可避免的，且多焦IOL植入術(shù)后此問(wèn)題更為顯著。臨床觀察和理論研究有效闡明了正像和負(fù)像眩光幻影的相關(guān)機(jī)制。對(duì)于患者的癥狀，臨床醫(yī)生可以選擇有效的干預(yù)方法。

總而言之，更好的理解眩光幻影的危險(xiǎn)因素以及產(chǎn)生原因，將有利于IOL的優(yōu)化設(shè)計(jì)，有效減少患者白內(nèi)障術(shù)后相關(guān)的視力問(wèn)題。