在“眼外傷”專場(chǎng)，專家針對(duì)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療嚴(yán)重眼外傷后無(wú)光感眼的療效及適應(yīng)證進(jìn)行了報(bào)告，并對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行了分析。

　　背景

　　嚴(yán)重眼外傷常對(duì)眼前節(jié)和眼后節(jié)造成嚴(yán)重?fù)p害，創(chuàng)傷后無(wú)光感眼的治療問(wèn)題一直困擾著眼科醫(yī)師。嚴(yán)重眼外傷無(wú)光感眼是否需繼續(xù)做手術(shù)及其預(yù)后情況關(guān)鍵在于術(shù)前有無(wú)視神經(jīng)管骨折、視神經(jīng)橫斷性損傷和視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞等。

　　方法與資料

　　研究納入7例（7只眼）眼外傷后出現(xiàn)無(wú)光感眼的男性患者，其中3例為爆炸傷，1例為玻璃扎傷，1例為石塊傷，2例為鐵器傷。從眼外傷到行玻璃體切除術(shù)的平均時(shí)間為18d（12~21d），平均隨訪28個(gè)月（26~30個(gè)月）?；颊咝g(shù)前術(shù)后檢查包括視力、裂隙燈檢查、間接檢眼鏡檢查、眼B超檢查、電生理檢查、眼壓及眼眶計(jì)算機(jī)體層攝影。特別強(qiáng)調(diào)對(duì)視神經(jīng)管進(jìn)行檢查，因?yàn)橐坏┮暽窠?jīng)管有骨折，發(fā)生阻塞，術(shù)后效果不好。

　　手術(shù)過(guò)程

　　對(duì)嚴(yán)重開放性眼外傷無(wú)光感眼患者行二期標(biāo)準(zhǔn)三切口玻璃體切除術(shù)。如果角膜嚴(yán)重血染或由于外傷造成角膜混濁無(wú)法進(jìn)行玻璃體切除術(shù)，則在臨時(shí)人工角膜輔助下進(jìn)行玻璃體切除術(shù)。

　　在眼球后和眼球周圍注射2%利多卡因進(jìn)行麻醉，灌注管切口穿刺完后先盡量放出脈絡(luò)膜上腔積血。術(shù)中首先重建眼前節(jié)，處理滲出物及機(jī)化膜。然后切除玻璃體積血，剝除視網(wǎng)膜表面增生膜和視網(wǎng)膜下膜，切除縮短或僵硬的視網(wǎng)膜，視網(wǎng)膜切除應(yīng)離傷道稍遠(yuǎn)一些，在重水輔助下使視網(wǎng)膜復(fù)位，并予以激光治療。手術(shù)結(jié)束時(shí)均向眼內(nèi)填充硅油。術(shù)后采取面向下體位，并進(jìn)行常規(guī)抗炎治療。手術(shù)的關(guān)鍵為把增生膜和視網(wǎng)膜下膜處理干凈，其次將傷道周圍處理干凈。

　　結(jié)果

　　術(shù)前所有患者均無(wú)光感，術(shù)后部分患者恢復(fù)一定視力（光感至0.08），視網(wǎng)膜復(fù)位良好，術(shù)后眼壓在正常范圍內(nèi)（保留硅油情況下）。對(duì)于角膜移植片，4例患者角膜移植后1年角膜透明，另3例患者在移植后超過(guò)2年角膜透明。術(shù)后并發(fā)癥包括暫時(shí)性眼壓升高（1例）、角膜新生血管（4例）、角膜排斥（4例）、視網(wǎng)膜脫離（2例）、眼球萎縮（2例）和前房滲出（4例）。

　　討論

　　嚴(yán)重眼外傷不僅會(huì)導(dǎo)致失明，還會(huì)造成眼球萎縮，甚至眼球摘除，給患者造成巨大痛苦。外傷后一期手術(shù)很關(guān)鍵，目的為嚴(yán)密縫合傷口，恢復(fù)眼壓，盡可能使視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜平復(fù)，為二期玻璃體切除術(shù)做準(zhǔn)備。一期手術(shù)對(duì)傷口要對(duì)位縫合，將眼壓恢復(fù)至正常，否則眼壓低的情況下視網(wǎng)膜處于卷曲狀態(tài)，影響二期手術(shù)效果。

　　造成嚴(yán)重眼外傷后無(wú)光感的原因包括視神經(jīng)損害、玻璃體腔大量出血、視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜出血或脫離，以及視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞。只要將玻璃體和視網(wǎng)膜下積血完全清除，使視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜復(fù)位，就有可能使患者視力恢復(fù)，光感改善。

　　玻璃體切除術(shù)可適當(dāng)治療嚴(yán)重眼外傷后無(wú)光感眼。原則上，行玻璃體切除術(shù)的時(shí)機(jī)為發(fā)生眼外傷后2~3周。如果手術(shù)時(shí)機(jī)過(guò)早，后部玻璃體脫離不完全，視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜水腫，可能加重視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜出血；如果手術(shù)時(shí)機(jī)過(guò)晚，玻璃體和視網(wǎng)膜增生加重，使視網(wǎng)膜進(jìn)一步卷曲、僵硬，導(dǎo)致預(yù)后不良。

　　對(duì)于角膜血染患眼，行穿透性角膜移植聯(lián)合玻璃體切除術(shù)，行二期手術(shù)的時(shí)間在一定程度上受角膜捐贈(zèng)的限制。臨時(shí)人工角膜可保持眼球封閉，維持正常眼內(nèi)壓，可以同時(shí)進(jìn)行玻璃體切除術(shù)和角膜移植。

　　睫狀體缺損導(dǎo)致房水生成減少，會(huì)出現(xiàn)角膜移植失敗。由于房水減少、虹膜切除或視網(wǎng)膜增生伴向前移位，硅油進(jìn)入前房接觸內(nèi)皮的患者也可能發(fā)生角膜移植失敗。對(duì)于眼壓過(guò)低，可使用硅油預(yù)防眼萎縮。

　　臨時(shí)人工角膜下玻璃體切除術(shù)聯(lián)合角膜移植術(shù)是治療嚴(yán)重眼外傷無(wú)光感眼的安全有效方法，但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。對(duì)于術(shù)前已有視神經(jīng)管骨折、眼動(dòng)脈損傷、一期手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)大部分眼內(nèi)容物脫出并且視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜大部分丟失、眼球萎縮、外傷后視力無(wú)光感時(shí)間較長(zhǎng)、合并有嚴(yán)重顱腦外傷者應(yīng)慎重手術(shù)。