“在家門口就能看三甲醫(yī)院的醫(yī)生，是挺好的。缺憾是藥不全，朝陽醫(yī)院的醫(yī)生開的藥方，如果這兒沒藥，還得去朝陽醫(yī)院。”5月10日上午，在朝陽醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體成員之一的八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，一位家住附近的劉姓患者對記者表示。

　　據(jù)了解，在北京的朝陽區(qū)，就有朝陽醫(yī)院、安貞醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、垂楊柳醫(yī)院為龍頭的四大醫(yī)療聯(lián)盟。而朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就是以北京朝陽醫(yī)院為“盟主”的醫(yī)聯(lián)體的成員之一，朝陽醫(yī)院的骨科和該服務(wù)中心的骨科對接。

　　記者采訪了解到，在醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行過程中，由于體制等因素的限制，“盟主”踩油門后換高擋時(shí)，常常會遭遇掛不上擋的尷尬。人們不禁提出疑問，“油離配合不好”的醫(yī)聯(lián)體能否走遠(yuǎn)？

　　整合資源

　　一些地方的就醫(yī)流向模型像個(gè)倒三角形，農(nóng)村人得了病直奔縣級或地級醫(yī)院，城里人得了病直奔三級大醫(yī)院，結(jié)果是大醫(yī)院里人滿為患，而基層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生中心卻門前冷落。

　　“其實(shí)，我們2012年11月就已經(jīng)啟動這個(gè)事。雙向轉(zhuǎn)診去年就已經(jīng)轉(zhuǎn)下去700多人，我院的平均住院天數(shù)也由以前的9.2天下降為了目前的8.4天。”5月9日，北京朝陽醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療辦主任胡云嶺向記者介紹了醫(yī)聯(lián)體試行后的效果。

　　去年11月，朝陽醫(yī)院與另外3家醫(yī)院、3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的“朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟”正式成立，聯(lián)盟內(nèi)的單位通過分級診療、雙向轉(zhuǎn)診等方式逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的統(tǒng)籌利用。

　　在全國范圍內(nèi)，醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)早已開始。2009年底，全國公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市之一的江蘇鎮(zhèn)江已經(jīng)率先成立了醫(yī)療集團(tuán)。在2013年1月召開的全國衛(wèi)生工作會議上，原衛(wèi)生部部長陳竺也提出：控制大型公立醫(yī)院單體規(guī)模擴(kuò)張，鼓勵探索醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體等形式。這是原衛(wèi)生部首次明確鼓勵發(fā)展“醫(yī)聯(lián)體”。

　　醫(yī)聯(lián)體其實(shí)是我國改變醫(yī)療資源配置不合理的產(chǎn)物。“我們一直在喊看病難，但社區(qū)醫(yī)院，甚至縣醫(yī)院等基層醫(yī)院看病難并不存在，相反資源閑置嚴(yán)重。”胡云嶺分析，目前的就醫(yī)流向模型像個(gè)倒三角形，農(nóng)村人得了病直奔縣級或地級醫(yī)院，城里人得了病直奔三級大醫(yī)院，結(jié)果是大醫(yī)院里人滿為患，看病排長隊(duì)，而基層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生中心卻門前冷落。

　　實(shí)際上，這些涌向大醫(yī)院的人群中，有近70%的患者的疾病是可以就近通過社區(qū)醫(yī)療、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、一二級醫(yī)院治療的常見病和多發(fā)病，根本沒有必要大老遠(yuǎn)跑去三級大醫(yī)院就診。“原來我們的每天的門診量達(dá)到了1萬多。但我們做過統(tǒng)計(jì)，其中不少是感冒發(fā)燒等常見病病人以及康復(fù)治療的病人，還有30%左右的患者是來抓藥的，其實(shí)他們完全可以在社區(qū)醫(yī)院或藥店購藥。”胡云嶺向記者介紹，“醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行后，這方面的患者確實(shí)少了許多。”

　　互惠互利

　　一方面，三甲醫(yī)院床位不夠，希望解決壓床病人較多的問題，而基層醫(yī)院床位相對寬松，有條件接收康復(fù)治療的病人。另一方面，通過雙向轉(zhuǎn)診，也可以提高醫(yī)療資源使用效率，提升基層醫(yī)院的醫(yī)術(shù)水平。

　　“搞醫(yī)聯(lián)體對各成員方來說是一件互惠互利的事。一方面，作為三甲醫(yī)院，我們床位不夠，希望解決壓床病人較多的問題，提升服務(wù)水平，而基層醫(yī)院床位相對寬松，有條件接收康復(fù)治療的病人。另一方面，通過雙向轉(zhuǎn)診，也可以提高醫(yī)療資源使用效率，提升基層醫(yī)院的醫(yī)術(shù)水平。”胡云嶺對記者說。

　　“現(xiàn)在我們給聯(lián)盟合作醫(yī)院提供技術(shù)支持、業(yè)務(wù)指導(dǎo)，而且給他們檢查化驗(yàn)開辟了綠色通道。聯(lián)盟合作醫(yī)院可以把診斷困難的X光片和心電圖上傳給我們，我們協(xié)助診斷。”胡云嶺介紹。

　　與之伴隨的是成員單位的醫(yī)術(shù)水平也在提高。“以前社區(qū)醫(yī)院資源利用不足，現(xiàn)在也開始加床了。以前很多病人一住就兩三年，而現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)院周轉(zhuǎn)率也快了。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生也看到了痊愈的病人了，醫(yī)生也有學(xué)習(xí)的積極性了。”“我們的醫(yī)聯(lián)體的特色是，我們醫(yī)院的各個(gè)科室與成員單位醫(yī)院的強(qiáng)勢科室對接，讓對方強(qiáng)勢科室更強(qiáng)，形成自己的特色。例如，我們醫(yī)院的骨科就和八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的骨科對接；還派出了7位主任醫(yī)師去社區(qū)醫(yī)院擔(dān)任副主任，一方面可以起到提升其管理水平的作用，另一方面也可以進(jìn)行有針對性的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。”胡云嶺介紹，通過這些舉措可以有效提升社區(qū)醫(yī)院的診療水平，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)首診在社區(qū)，分級診療。

　　體制障礙

　　我國實(shí)行的公辦醫(yī)療服務(wù)體系，機(jī)構(gòu)有行政級別，人員編制也有行政級別，財(cái)政補(bǔ)助則是一級政府一級財(cái)政，這從根子上決定了以資產(chǎn)為紐帶的緊密型醫(yī)聯(lián)體很難落地，除非由上級政府主導(dǎo)。

　　記者了解到，多年前一些地區(qū)已經(jīng)試行過醫(yī)聯(lián)體模式，但最后卻以解體告終。“當(dāng)時(shí)主要是我們床位不夠用，想擴(kuò)建分院，當(dāng)時(shí)的醫(yī)務(wù)處處長去了一家二級醫(yī)院當(dāng)院長，當(dāng)時(shí)錢也統(tǒng)起來了，但最后還是沒成。”提及10多年前搞過的醫(yī)聯(lián)體，胡云嶺對記者說。“和以前不同，現(xiàn)在以北京朝陽醫(yī)院為"盟主"的醫(yī)院聯(lián)盟，各醫(yī)院經(jīng)濟(jì)上和法律主體上都是獨(dú)立的。來朝陽醫(yī)院的病人看完病后得結(jié)賬，轉(zhuǎn)到下面的社區(qū)醫(yī)院做康復(fù)治療，也得重新辦理住院，最后也得結(jié)賬。”

　　目前，這種松散型醫(yī)聯(lián)體模式在全國較為普遍，其模式主要是核心醫(yī)院向下級醫(yī)院提供專家和技術(shù)支持，實(shí)現(xiàn)聯(lián)盟內(nèi)的信息互認(rèn)、轉(zhuǎn)診等，但在人員調(diào)配、利益分配等方面并未統(tǒng)一，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對獨(dú)立。

　　可以說，醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行就是在既有體制空間內(nèi)的騰挪。記者了解到，我國實(shí)行的公辦醫(yī)療服務(wù)體系，機(jī)構(gòu)有行政級別，人員編制也有行政級別，財(cái)政補(bǔ)助則是一級政府一級財(cái)政，這從根子上決定了以資產(chǎn)為紐帶的緊密型醫(yī)聯(lián)體很難落地，除非由上級政府主導(dǎo)。“毋庸諱言，在現(xiàn)行醫(yī)療體制下，醫(yī)聯(lián)體改革在推進(jìn)過程中會面對著許多困難和問題。比如，在管辦沒有分開的情況下，不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分屬不同級政府或不同部門，所以大多數(shù)情況下這種整合只能是松散型的。”山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)系副主任曹永福也對記者表示。

　　政策掣肘

　　在目前的“醫(yī)方—醫(yī)保—患方”的三方醫(yī)療體制下，通過醫(yī)保機(jī)制的主導(dǎo)作用完全可以促進(jìn)這項(xiàng)改革，但遺憾的是現(xiàn)行醫(yī)保政策的工具箱中并不能給醫(yī)聯(lián)體提供太多的可選工具。

　　記者采訪中了解到，社保及醫(yī)保機(jī)制及政策障礙的存在給一些患者就診帶來了很大的不便。

　　5月9日，記者在北京市朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采訪時(shí)，骨折手術(shù)后正在那里做康復(fù)治療的患者楊阿姨向記者抱怨道：“被朝陽醫(yī)院"攆"到這兒之后，我發(fā)現(xiàn)原來在朝陽醫(yī)院開的溶血栓的藥不夠用了，血栓一直沒下去，但這里卻沒有這種藥，想去朝陽醫(yī)院開藥，結(jié)果卻因?yàn)樯绫？ū粔涸谶@兒不能動，否則在這產(chǎn)生的費(fèi)用就無法報(bào)銷了，但沒有社?？ǎ沁吶思也唤o開藥。你說多煩人哪。”

　　而據(jù)胡云嶺證實(shí)，目前該市社區(qū)醫(yī)院的社保藥品目錄仍然不全，導(dǎo)致許多患者還是不愿去社區(qū)就診。此外，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)遠(yuǎn)程會診目前仍然無法順暢實(shí)現(xiàn)，主要是因?yàn)獒t(yī)聯(lián)體成員單位之間的信息平臺尚未統(tǒng)一。“醫(yī)聯(lián)體是好，但對接還是沒做到位。”心里很“受傷”的楊阿姨評價(jià)道。“旱的旱死，澇的澇死，這一結(jié)構(gòu)化矛盾在我國的醫(yī)療體系中根深蒂固。政府也希望解決這一問題，但也沒有更好的辦法，搞醫(yī)聯(lián)體是妥協(xié)的結(jié)果。目前，各地松散型的醫(yī)聯(lián)體占多數(shù)，能起的作用并不大，政府抓的時(shí)候，能起一陣子作用，不抓了，可能很快就形同虛設(shè)。”醫(yī)改方案起草者之一，北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授周子君認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展前景不太樂觀。

　　醫(yī)保政策障礙就是一個(gè)大問題。周子君分析指出，各地對大醫(yī)院實(shí)行的是醫(yī)保總額預(yù)付，一到年底，大醫(yī)院醫(yī)保不夠用了，就會傾向于不接收病人，而這時(shí)二級醫(yī)院的醫(yī)保額度可能還沒用完，就希望接收轉(zhuǎn)診過來的病人。而更關(guān)鍵的是，如果這些醫(yī)保份額都分配給一些常見病、多發(fā)病患者，對提高醫(yī)療資源的效率并無益處，也無益于整體醫(yī)療水平的提高。

　　首診在社區(qū)以及雙向轉(zhuǎn)診也受到醫(yī)保政策的掣肘。“在目前的"醫(yī)方—醫(yī)保—患方"的三方醫(yī)療體制下，通過醫(yī)保機(jī)制的主導(dǎo)作用完全可以促進(jìn)這項(xiàng)改革，但遺憾的是現(xiàn)行醫(yī)保政策的工具箱中并不能給醫(yī)聯(lián)體提供太多的可選工具。”周子君說。“確實(shí)如此，我們醫(yī)院的醫(yī)保是總額預(yù)付，而社區(qū)醫(yī)院則是醫(yī)?？傤~控制，這就相當(dāng)于兩頭堵，給雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施制造了障礙。尤其是到了年底，聯(lián)盟合作社區(qū)醫(yī)院有的醫(yī)?？傤~用完了，就沒法再接收病人了，否則要受處罰。”胡云嶺呼吁，調(diào)整社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)保政策，以保障雙向轉(zhuǎn)診的順暢實(shí)施。

　　外埠醫(yī)院加入醫(yī)聯(lián)體則要面臨更多醫(yī)保政策上的障礙。5月5日，河北燕達(dá)國際醫(yī)院加入朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟。“燕達(dá)醫(yī)院是民營醫(yī)院，又地處河北，我們的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)涵更豐富了，但現(xiàn)在困擾我們的不是地理和路途的問題，而是醫(yī)保的問題。燕達(dá)醫(yī)院地處河北燕郊，雖然當(dāng)?shù)刈〉暮芏喽际潜本┤?，但受醫(yī)保的限制，這些北京人大多沒法去燕達(dá)醫(yī)院看病，除非自費(fèi)。”胡云嶺介紹。“有總比沒有強(qiáng)，有了醫(yī)聯(lián)體，最起碼能建立一個(gè)大醫(yī)院與小醫(yī)院之間的會診機(jī)制，這對絕大多數(shù)患者來說肯定也是有好處的。”周子君對記者說。