隨著外科微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展和技術(shù)的日趨成熟，外科手術(shù)微創(chuàng)化已經(jīng)成為趨勢(shì)。腹腔鏡手術(shù)在保證微創(chuàng)和低應(yīng)激的同時(shí)實(shí)現(xiàn)了與開(kāi)放手術(shù)同質(zhì)的治療效果，并實(shí)現(xiàn)了更加舒適、疼痛更少的術(shù)后體驗(yàn)。

所謂疼痛更少指的是術(shù)后皮膚肌肉疼痛和內(nèi)臟不適感更輕，但并不意味著“無(wú)痛”。隨著腹腔鏡手術(shù)病例數(shù)量的增加，相信不少腹部外科醫(yī)生都會(huì)從患者處得到具有特點(diǎn)的疼痛反饋，即肩部疼痛。

有文獻(xiàn)報(bào)道：肩背部疼痛是腹腔鏡術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，以右肩疼痛多見(jiàn)，多發(fā)生在術(shù)后1-2天。

這神奇的腹腔鏡術(shù)后肩痛原因幾何？

答案很簡(jiǎn)單，術(shù)后的肩背疼痛與術(shù)中的CO2氣腹有關(guān)。

CO2氣腹是腹腔鏡手術(shù)中為實(shí)現(xiàn)滿意術(shù)野暴露而采取的常用方法，即在麻醉后用CO2充滿腹腔，使外科醫(yī)生可以在原本容積非常有限的體腔內(nèi)有足夠的空間進(jìn)行手術(shù)操作。

然而以往在實(shí)施氣腹的過(guò)程中為了術(shù)野更好地暴露，外科醫(yī)生常常會(huì)要求麻醉醫(yī)生增加氣腹壓力。高壓氣腹會(huì)導(dǎo)致膈肌上抬和膈肌纖維牽拉，這種機(jī)械損傷直接受氣腹壓大小影響：氣腹壓力越大，牽拉越嚴(yán)重，支配膈肌的感覺(jué)神經(jīng)纖維所受刺激越強(qiáng)。

眾所周知，膈神經(jīng)來(lái)源于頸叢，其中C3也支配肩部皮膚感覺(jué)。高氣腹壓所致的膈神經(jīng)刺激增加會(huì)通過(guò)反射性疼痛導(dǎo)致肩痛，這就如同心梗時(shí)的心前區(qū)疼痛也會(huì)放射至左肩背部甚至表現(xiàn)為牙痛一樣。

除了CO2氣腹高壓直接造成的機(jī)械牽拉損傷，高壓狀態(tài)下的CO2腹腔吸收以及術(shù)后CO2氣體殘留也是重要原因。

盡管CO2是人體正常生理活動(dòng)也會(huì)產(chǎn)生的物質(zhì)，但高壓CO2仍會(huì)對(duì)腹膜和膈神經(jīng)產(chǎn)生刺激。尤其當(dāng)腹腔壓力大且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)時(shí)，CO2氣體會(huì)被腹膜及膈肌吸收更多。術(shù)后殘余的CO2會(huì)與體腔內(nèi)存在的水結(jié)合轉(zhuǎn)變?yōu)樘妓嶂苯哟碳る跎窠?jīng)進(jìn)而導(dǎo)致肩痛。

另外，手術(shù)體位也是術(shù)后肩痛的一大原因：當(dāng)采取體位會(huì)導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體大量積聚于膈下時(shí)，則會(huì)直接對(duì)膈肌和神經(jīng)產(chǎn)生刺激并引起疼痛。有數(shù)據(jù)表明頭低位手術(shù)發(fā)生術(shù)后肩痛概率更高，且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更久。

術(shù)后疼痛

我們已經(jīng)明確，腹腔鏡術(shù)后肩痛的發(fā)生與CO2氣腹的應(yīng)用關(guān)系密切。因此要解決術(shù)后肩痛的問(wèn)題，就必須從CO2制造的氣腹入手，有針對(duì)性地預(yù)防術(shù)后肩痛發(fā)生。

《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南（2018版）》中的意見(jiàn)也與Joshipura等人的研究結(jié)果一致，認(rèn)為低氣腹壓力可減少術(shù)后疼痛（包括肩背部疼痛），保護(hù)心肺功能并促進(jìn)康復(fù)。

有研究對(duì)不同氣腹壓力腹腔鏡下性膽囊切除術(shù)（LC）患者術(shù)后肩痛發(fā)生的關(guān)系進(jìn)行了探究，經(jīng)對(duì)比分析后，研究者認(rèn)為氣腹壓力大、充氣量多者肩痛發(fā)生比率高。在8-10mmHg氣腹壓力下實(shí)施LC患者術(shù)后肩痛發(fā)生率僅為33.7%，而對(duì)照組氣腹壓在13-15mmHg狀態(tài)下LC患者術(shù)后發(fā)生率高達(dá)65.9%。低氣腹壓所致的術(shù)后肩痛發(fā)生率降低具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001）。

看到這里，外科醫(yī)生不免會(huì)發(fā)出疑問(wèn)：氣腹的引入是為了術(shù)野暴露，低氣腹壓雖然會(huì)減少術(shù)后疼痛，但如何保證滿意暴露？

如何滿足低氣腹壓與滿意暴露的雙贏？

深肌松給你答案。

深肌松即神經(jīng)肌肉深度阻滯，當(dāng)患者處于深肌松狀態(tài)時(shí)可以在較低氣腹壓狀態(tài)下實(shí)現(xiàn)手術(shù)空間的滿意暴露：一項(xiàng)研究表明，在同樣CO2吹氣壓力下，深肌松（PTC<2）可顯著增加腹內(nèi)距離，深肌松下8mmHg吹氣壓力的腹內(nèi)空間相當(dāng)于無(wú)肌松下12mmHg吹氣壓力。

多項(xiàng)指南和專家共識(shí)也推薦用深肌松的方式實(shí)現(xiàn)氣腹壓降低?！都∪馑沙谒幒侠響?yīng)用的專家共識(shí)（2017）》認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)全身麻醉時(shí)，應(yīng)給予肌松藥達(dá)到腹部肌群充分麻痹，使CO2氣腹壓維持低于10mmHg，從而獲得更佳的手術(shù)窺視和操作空間，減少和避免腹內(nèi)臟器缺血再灌注損傷和全身炎性反應(yīng)以及對(duì)腹壁的壓力傷。

然而，盡管在術(shù)中實(shí)施深肌松會(huì)優(yōu)化外科醫(yī)生的手術(shù)體驗(yàn)，但也由此帶來(lái)了新的難題：術(shù)后如何逆轉(zhuǎn)深肌松？

目前來(lái)看，臨床常用的拮抗劑新斯的明并不能滿足需求。研究表明，臨床工作中僅有不到1/3的麻醉醫(yī)生會(huì)常規(guī)使用其來(lái)逆轉(zhuǎn)肌松。原因在于，新斯的明無(wú)法完全滿足臨床逆轉(zhuǎn)深肌松的需求，且會(huì)引起肺部并發(fā)癥。

隨后，舒更葡糖鈉開(kāi)始在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用，為臨床逆轉(zhuǎn)深肌松點(diǎn)亮了一盞明燈。

舒更葡糖鈉作為一種新型肌松拮抗劑，可以常規(guī)逆轉(zhuǎn)兒童和青少年患者手術(shù)中羅庫(kù)溴銨誘導(dǎo)的神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMBA）以及成人患者手術(shù)中羅庫(kù)溴銨或維庫(kù)溴銨誘導(dǎo)的NMBA，它不僅可以顯著降低肌松殘留，還不會(huì)帶來(lái)副交感神經(jīng)興奮的副作用。

一項(xiàng)納入了88例肥胖癥患者的對(duì)照研究將在全麻下實(shí)施腔鏡代謝手術(shù)的患者隨機(jī)分為兩組，兩組均予以深肌松處理，一組術(shù)后給予舒更葡糖鈉精準(zhǔn)拮抗深肌松，一組予以新斯的明拮抗肌松。研究者比較了兩組患者在術(shù)后四個(gè)時(shí)間點(diǎn)通過(guò)疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）所得的主訴疼痛信息。結(jié)果顯示：舒更葡糖鈉組患者術(shù)后疼痛程度更輕，具體表現(xiàn)為術(shù)后進(jìn)入PACU60分鐘內(nèi)疼痛VAS4-7分以及疼痛VAS≥8分占比更少，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

小結(jié)時(shí)間

綜上所述，為了減少腹腔鏡術(shù)后肩背痛的發(fā)生，手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)做到以下幾點(diǎn)：

術(shù)中實(shí)施深肌松，在低氣腹壓+滿意術(shù)野暴露的狀態(tài)下手術(shù)；

術(shù)后采取吸出CO2的策略盡量排盡腹腔內(nèi)殘余氣體和殘留液體，減少碳酸的生成和化學(xué)刺激；

合理選擇手術(shù)體位，在保證操作安全和情況下有選擇性的抬高頭部，減少體位所致的肩痛發(fā)生；

術(shù)后舒更葡糖鈉精準(zhǔn)肌松拮抗，在減少肌松殘余的同時(shí)進(jìn)一步避免術(shù)后疼痛的發(fā)生。