近一周多來，全國(guó)每天新型冠狀病毒肺炎新增確診病例已經(jīng)降到了三位數(shù)，且主要集中在湖北，大多省份已經(jīng)無新增病例報(bào)告，而每天新增治愈出院病例均維持在2000例以上。

一切都在向好的方向發(fā)展，鐘南山院士也做出了預(yù)測(cè)：新冠肺炎疫情到4月底會(huì)基本被控制。但對(duì)于武漢來說，還有一場(chǎng)攻堅(jiān)戰(zhàn)要打。截至2月27日，全國(guó)近8成確診病例集中在武漢（30179例），其中重癥病例有7633例。

在阻止輕癥患者往重癥發(fā)展的同時(shí)，武漢如何啃下重癥患者的治療這塊硬骨頭，將成為接下來武漢一線抗疫醫(yī)務(wù)人員工作的重中之重。

治療難度很大

2月7日就支援到武漢的中南大學(xué)湘雅醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任潘頻華，負(fù)責(zé)武漢協(xié)和醫(yī)院西院區(qū)的兩個(gè)病區(qū)、100張床位。整個(gè)院區(qū)開放床位800張，全部用來收治重癥、危重癥患者。

潘頻華主任收治的患者，平均年齡都在60歲以上，年齡最大的患者已經(jīng)93歲了。“并且都有基礎(chǔ)疾病，高血壓、糖尿病、冠心病、老年癡呆等，這些病人還有個(gè)共同特點(diǎn)，此前都在院外拖了很久，病情很重了，才住上院。”

重慶新橋醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)中心主任李琦，比潘頻華主任面對(duì)的局面稍微好一點(diǎn)，他負(fù)責(zé)的火神山醫(yī)院感染一科一病區(qū)，60張床位都是滿的，重癥、危重癥患者占一半多。

但李琦主任也面對(duì)著與潘頻華主任相同的難題：老年患者在治療期間，基礎(chǔ)疾病可能會(huì)加重，出現(xiàn)一些新的并發(fā)癥、合并癥，這會(huì)讓重癥患者的病情往危重方向進(jìn)展。

“新冠肺炎會(huì)讓患者因呼吸衰竭死亡，對(duì)于多病重疊的老年患者而言，所面臨的又不單純是新冠肺炎的問題了。疾病相互影響和治療沖突都會(huì)導(dǎo)致重癥化。”李琦主任說。

這樣的患者，即使在設(shè)施完備、團(tuán)隊(duì)精良的重癥醫(yī)學(xué)科，也是棘手的患者。在疫情之下的武漢，匆匆建起的醫(yī)院、改造的病房、臨時(shí)組建的團(tuán)隊(duì)，最終，可能會(huì)讓現(xiàn)實(shí)與目標(biāo)有一定差距。

潘頻華主任負(fù)責(zé)的兩個(gè)病區(qū)，都是從普通病房改造而來。他和團(tuán)隊(duì)剛進(jìn)駐病區(qū)時(shí)，什么都缺乏，因?yàn)闆]有呼吸機(jī)，都沒辦法對(duì)患者進(jìn)行插管搶救。現(xiàn)在隨著設(shè)備慢慢到位，治療條件逐漸得到改善。“但與正規(guī)的ICU病房，還是沒法比。”

迄今，全國(guó)已有3萬多名醫(yī)務(wù)人員支援到湖北，李琦主任形象的把這些臨時(shí)組建的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)稱為“聯(lián)軍”。這些支援隊(duì)員迅速補(bǔ)充了武漢的一線醫(yī)療力量，使得大量患者得以收治。但同時(shí)，支援的醫(yī)生業(yè)務(wù)能力參差不齊，相關(guān)?？漆t(yī)生不足，也為重癥患者的治療帶來一些困難。

因此，潘頻華主任建議，對(duì)重癥患者治療一定要組建規(guī)范專業(yè)的團(tuán)隊(duì)，去持續(xù)、整體的對(duì)患者干預(yù)。“我們病區(qū)的醫(yī)生，各個(gè)專科的都有，對(duì)臨床治療多少還是有些影響的，對(duì)于危重癥患者，我們要確保每天由呼吸、重癥、感染三科聯(lián)合會(huì)診，確定最佳方案。對(duì)于基礎(chǔ)疾病，請(qǐng)相應(yīng)?？铺幚?。”

謹(jǐn)慎用藥

抗疫戰(zhàn)打響以來，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》已經(jīng)更新到了第六版，方案中也推薦了一些藥物，但世界衛(wèi)生組織聯(lián)合專家考察組組長(zhǎng)BruceAylward博士卻稱：目前只有一種藥可能有效，就是瑞德西韋。

面對(duì)一個(gè)全新的感染性疾病，臨床的醫(yī)生也很迷茫。李琦主任說：“目前所有的抗病毒治療，因?yàn)闆]有雙盲對(duì)照試驗(yàn)，只能說有些病人確實(shí)是好了，但也不敢肯定說就是用了某種藥才好的。”

在李琦主任看來，目前的藥物治療都是嘗試性的，因?yàn)橐矝]有更好的選擇。所以他更強(qiáng)調(diào)綜合治療，“謹(jǐn)慎用藥的同時(shí)，加強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)、營(yíng)養(yǎng)支持。”

因?yàn)槭罩蔚娜侵匕Y患者，潘頻華主任對(duì)診療方案中推薦的藥物和劑量持更謹(jǐn)慎態(tài)度。他認(rèn)為改善患者缺氧癥狀、保護(hù)患者臟器功能才是治療的關(guān)鍵。

“診療方案中所有推薦的藥物，療效還不肯定，推薦劑量也太大了，副作用很大，我們臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，根本不能這樣用，否則對(duì)患者造成的副作用可能比獲益更大。所以我們強(qiáng)調(diào)對(duì)癥治療，把改善患者缺氧和保護(hù)臟器功能這兩點(diǎn)做好，慢慢病人就會(huì)恢復(fù)。”

讓患者活著

對(duì)于診療方案里推薦的無創(chuàng)通氣，潘頻華主任也有個(gè)擔(dān)憂。“病人呼出的氣體都排在室內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員被感染的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大大增加，如果能加個(gè)過濾閥，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的安全保護(hù)會(huì)提升很多。”

潘頻華主任的兩個(gè)病區(qū)里，目前有3位氣管插管患者，還有十幾位上了無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者，其它患者全部需要不同方式給氧。

“需要插管的患者就盡早插管，不要等錯(cuò)過了最佳時(shí)機(jī)再插管，否則能搶救過來的可能性就很小了，一旦氣管插管我估計(jì)死亡率會(huì)很高。”潘頻華主任說。

氧療是重癥患者治療中一個(gè)很重要的環(huán)節(jié)。對(duì)于有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用，李琦主任會(huì)通過評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)獲益比來進(jìn)行選擇。“年輕一些的，如果有指征，我們就積極的往前推，既然是有創(chuàng)通氣，對(duì)人就是有一些傷害的，也有相關(guān)并發(fā)癥，從臨床經(jīng)驗(yàn)上判斷，如果患者上了無創(chuàng)通氣可能也扛不住，那就早一些上有創(chuàng)。”

近兩天，多臺(tái)ECMO被送達(dá)武漢，但李琦主任對(duì)此并不感到激動(dòng)。他說：“ECMO使用本身有很多適應(yīng)癥和禁忌癥的權(quán)衡，因?yàn)椴l(fā)癥很多，所以還需要非常有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)運(yùn)行。這個(gè)機(jī)器很少，也很昂貴，需要一個(gè)專業(yè)團(tuán)隊(duì)24小時(shí)守護(hù)，醫(yī)療資源占用很大。所以現(xiàn)階段不能指望它，而且目前也沒有證據(jù)表明，用了ECMO后就能明顯降低死亡率。”

李琦主任最看重的，還是以機(jī)械通氣為基礎(chǔ)的綜合治療，但在沒有確切有效藥物治療的當(dāng)下，重癥患者的治療難度依然很大。“現(xiàn)在最重要的就是讓患者活著，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，期待他自身的免疫功能能夠最終清除病毒，很多病其實(shí)都不是能治好的，也就是為患者爭(zhēng)取時(shí)間。”

好的消息是，潘頻華、李琦這些經(jīng)驗(yàn)豐富的專家們，也不斷從臨床實(shí)踐中總結(jié)著經(jīng)驗(yàn)，盡管治療條件并不理想，但很多重癥患者經(jīng)過治療，還是好起來了。20天來，潘頻華主任的病區(qū)里，已經(jīng)有20多位重癥患者出院了。