5步走，明確咯血病因不錯(cuò)漏。

咯血是臨床常見癥狀之一。引起咯血的病因眾多，包括呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、先天遺傳性疾病及中毒等。

故臨床上是否能夠準(zhǔn)確判斷咯血的病因，對(duì)于及時(shí)采取正確治療措施，改善患者預(yù)后至關(guān)重要。

如何迅速找準(zhǔn)病因，減少臨床誤診誤治，清晰的臨床診斷思維顯得十分重要。

STEP1：分析出血來源

咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽動(dòng)作將血液從口腔中排出，故首先需要確定出血是否源自下呼吸道。

需與口腔、咽喉、鼻腔出血鑒別?？谇慌c咽部出血容易觀察到局部出血灶；鼻腔出血多從前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶，有時(shí)鼻腔后部出血量較多，可被誤診為咯血，行鼻咽鏡檢查可明確診斷。

此外，咯血還需與嘔血相鑒別?？┏鑫飌H值呈堿性、泡沫樣和（或）存在膿液是出血源于呼吸道的重要特征。

STEP2：優(yōu)先考慮常見病因

近年來病因?qū)W研究發(fā)現(xiàn)，支氣管擴(kuò)張、結(jié)核病、支氣管肺癌及各種肺部感染被認(rèn)為是大咯血的常見病因。

支氣管擴(kuò)張

體循環(huán)中的支氣管動(dòng)脈循環(huán)需承受體循環(huán)的高壓，一旦引起血管破裂均會(huì)導(dǎo)致迅速出血。需注意的是，雖然支氣管擴(kuò)張的典型表現(xiàn)為頻繁咳嗽和大量咯痰，但有時(shí)臨床表現(xiàn)很輕微，尤其是那些“干性”支氣管擴(kuò)張患者。

結(jié)核病

由活動(dòng)性肺結(jié)核引起的大咯血多見于空洞性病變，但部分非空洞性病變也會(huì)出現(xiàn)咯血，特點(diǎn)為大多數(shù)患者痰涂片抗酸染色陽性。此類患者出血往往源于體循環(huán)中的支氣管動(dòng)脈循環(huán)，少數(shù)患者來自肺動(dòng)脈。

支氣管肺癌

出血量差異較大，7%~10%的患者起病時(shí)就存在咯血，約20%的患者在病程中期出現(xiàn)咯血，僅3%的患者晚期出現(xiàn)大咯血。出現(xiàn)大咯血者通常為肺中央型較大腫瘤患者，以鱗狀細(xì)胞癌多見，其中80%患者在大咯血前數(shù)周即可出現(xiàn)少量的前驅(qū)性咯血。

肺部感染

無論是哪種形式的肺部感染、肺組織壞死或慢性炎癥，都可引起炎癥侵及的腫脹支氣管動(dòng)脈破裂。單獨(dú)支氣管炎是否足以導(dǎo)致大咯血尚存在爭議，大多數(shù)人認(rèn)為，在僅有支氣管炎的情況下發(fā)生大咯血，必定存在凝血系統(tǒng)疾病或其他促進(jìn)因素。

STEP3：系統(tǒng)回顧分析

在分析咯血患者出血來源和常見病因后，如未能明確診斷方向，應(yīng)根據(jù)病史和初步體格檢查結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)回顧分析，繼續(xù)尋找病因診斷方向。

循環(huán)系統(tǒng)疾病

主要有肺動(dòng)靜脈瘺、二尖瓣狹窄、高血壓性心臟病、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈瘤、肺栓塞等。

肺部真菌感染

在既往有空洞性疾病和免疫功能受損（如骨髓移植術(shù)后）患者中，患有肺曲霉菌病、組織胞漿菌病、芽生菌病等肺部真菌感染的可能性明顯增大，其通過破壞肺實(shí)質(zhì)和血管結(jié)構(gòu)而引起出血。此外，肺實(shí)質(zhì)真菌感染也可引起大咯血，特別是侵襲血管的曲霉菌病和毛霉菌病。

自身免疫性疾病

主要疾病包括肺出血腎炎綜合征、肉芽腫性多血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，其造成的彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病，可引起肺毛細(xì)血管炎性改變導(dǎo)致大咯血。

腫瘤性疾病

主要有原發(fā)性支氣管肺癌、支氣管內(nèi)轉(zhuǎn)移癌和支氣管類癌。對(duì)于年輕或中年非吸煙且反復(fù)發(fā)生咯血者，需考慮支氣管類癌可能。

其他

如白血病、再生障礙性貧血等疾病導(dǎo)致的凝血系統(tǒng)異常，毒物導(dǎo)致的中毒累及凝血系統(tǒng)，胸部外傷、挫傷、肋骨骨折等胸部創(chuàng)傷以及胸腔或肺穿刺活檢等醫(yī)源性創(chuàng)傷導(dǎo)致的咯血。

STEP4：兼顧少見病因

經(jīng)過上述步驟的思考和分析后，如仍不能獲得有利的診斷證據(jù)，要兼顧考慮一些少見和罕見的病因。

氣管內(nèi)異物。

血管與氣管支氣管間瘺管形成。

胸腔內(nèi)或氣管子宮內(nèi)膜異位癥。

吸毒。

應(yīng)用血管內(nèi)皮生長因子抑制劑。

遺傳性自身免疫性疾病。

內(nèi)臟異位綜合征。

隱源性咯血。

STEP5：針對(duì)性輔助檢查

咯血患者的輔助檢查最佳時(shí)間應(yīng)始于初始病史采集和體格檢查時(shí)，并隨著檢查的深入，逐步調(diào)整診斷策略。

在病史采集過程中，需重點(diǎn)找出提示上氣道或胃腸道為出血根源的病史或體征信息，其他一些重要信息包括年齡、吸煙史、咯血持續(xù)時(shí)間和出血量，以及伴隨癥狀。

如果病史、體格檢查或輔助檢查提示咯血出于某種特定原因，則選擇進(jìn)一步檢查，確證可疑診斷。臨床針對(duì)咯血病因診斷的常用檢查項(xiàng)目有如下幾類。

常規(guī)檢查

血常規(guī)中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞比容可評(píng)估出血量和出血時(shí)程；出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)等有助于出血性疾病或其他凝血系統(tǒng)疾病的診斷；血氧飽和度或血?dú)夥治隹稍u(píng)估患者的氧合水平，對(duì)通氣血流比值異常和具有肺栓塞危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)考慮肺栓塞可能。

痰檢查

觀察痰的性狀對(duì)咯血病因診斷十分重要。如痰中有小血點(diǎn)或血絲，提示外傷、支氣管肺癌、肺結(jié)核；痰存放后分層，上為泡沫，中為黏液，下有膿塊，提示支氣管擴(kuò)張。痰涂片檢查有助于發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌、真菌、細(xì)菌、癌細(xì)胞、寄生蟲卵等。

胸部X線檢查

咯血患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線或CT檢查，有助于發(fā)現(xiàn)細(xì)小的出血病灶。

纖維支氣管鏡檢查

對(duì)于具有腫瘤或慢性支氣管炎危險(xiǎn)因素的患者是首選檢查方法，原因不明的咯血或支氣管阻塞肺不張也應(yīng)考慮。

支氣管鏡檢查?？啥ㄎ豢┭课徊⒅币曉斐沙鲅闹夤軆?nèi)病變，故提倡在咯血時(shí)或咯血停止后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。