大夫，我沒(méi)有高血壓

前言：隨著生活水平的不斷提高，以及社會(huì)壓力的加大，導(dǎo)致高血壓這個(gè)疾病有普及的趨勢(shì)，但是除了專科醫(yī)生，好多醫(yī)生對(duì)于高血壓這個(gè)疾病卻不甚了解。

詢問(wèn)高血壓病史，不能只信患者片面之詞

好多來(lái)的患者，我們?cè)儐?wèn)是否有高血壓病史。一口否定，斬釘截鐵的告訴你沒(méi)有高血壓，然后一量高壓150/160，再仔細(xì)詢問(wèn)，你怕平時(shí)量過(guò)血壓?jiǎn)?？患者?huì)告訴你，不量，不難受量什么血壓。

還有的患者，你問(wèn)平時(shí)量血壓?jiǎn)?？血壓正常嗎？患者告訴你量啊，血壓正常。通常即使這樣，我也要繼續(xù)追問(wèn)，你量的時(shí)候血壓多少??？150/90，這不是高血壓?jiǎn)?？你知道血壓多少算高血壓，不知道啊?/p>

所以，高血壓病史往往僅靠詢問(wèn)患者是不行的，好多患者對(duì)于高血壓重視程度不夠，也不是特別了解這個(gè)疾病。

外科和麻醉科起爭(zhēng)執(zhí)，源頭是對(duì)高血壓術(shù)中危害認(rèn)識(shí)不足

進(jìn)了手術(shù)室，患者因?yàn)楦哐獕憾宦樽砜仆Ａ耸中g(shù)的場(chǎng)景天天都在上演，甚至有時(shí)候成了外科和麻醉科的爭(zhēng)執(zhí)源頭。一個(gè)看似問(wèn)題不大的高血壓，為什么會(huì)成了停手術(shù)的重要原因。

究其原因在于，高血壓患者尤其是未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療的高血壓患者，血管彈性下降而且有不同程度的收縮，一旦麻醉之后，麻醉藥物有著強(qiáng)烈的擴(kuò)血管作用，血管擴(kuò)張之后，血容量相對(duì)的不足，就會(huì)導(dǎo)致器官低灌注，有可能導(dǎo)致心腦的并發(fā)癥，因此，麻醉醫(yī)生需要靠大劑量的血管活性藥物去維持血壓，這樣勢(shì)必會(huì)造成血壓的劇烈波動(dòng)，而波動(dòng)的血壓也勢(shì)必會(huì)影響到術(shù)者的操作。同時(shí)，劇烈波動(dòng)的血壓也會(huì)導(dǎo)致重要臟器灌注不足或者出血。再有甚者，外科醫(yī)生特別希望手術(shù)，不希望麻醉科醫(yī)生暫停手術(shù)，甚至?xí)尣∪巳胧中g(shù)室前加倍服用降壓藥物，雖然表面上入室血壓降低了，但是這類患者，麻醉后往往會(huì)有持續(xù)性頑固性低血壓，長(zhǎng)期難以糾正的低血壓極易導(dǎo)致患者腦梗的發(fā)生，造成嚴(yán)重后果。

因此，未經(jīng)過(guò)治療的嚴(yán)重高血壓患者是需要暫停擇期手術(shù)的，然后調(diào)整血壓后再行擇期手術(shù)。

術(shù)中意外高血壓，更容易導(dǎo)致意外

該患者為59歲男性，無(wú)痛性肉眼血尿伴尿頻、尿急、尿痛2天。.泌尿系統(tǒng)彩超:膀胱充盈良好，左側(cè)壁可見(jiàn)一個(gè)實(shí)性腫物，大小36mmX24mm,腫物內(nèi)可見(jiàn)較豐富血流。當(dāng)術(shù)中開(kāi)始切腫瘤時(shí)，病人血壓突然急劇升高至240/130mmHg，心率仍然維持53次/分。

快注20mg丙泊酚，40μg瑞芬太尼后，測(cè)量血壓為105/56mmHg;繼續(xù)切割腫瘤時(shí)，血壓再次升高至250/135mmHg,心率50次/分。

當(dāng)時(shí)既懷疑患者的腫瘤有嗜鉻細(xì)胞成分，術(shù)后病理證明了這種猜想，患者為膀胱交感副神經(jīng)節(jié)瘤（嗜鉻細(xì)胞瘤長(zhǎng)在膀胱上的一種叫法）

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)為常見(jiàn)術(shù)式，膀胱交感副神經(jīng)節(jié)瘤則非常罕見(jiàn)，而且非常兇險(xiǎn)，容易誘發(fā)惡性高血壓造成腦出血，對(duì)于術(shù)者，尤其是麻醉醫(yī)生要求較高。

一旦缺乏對(duì)這類疾病的認(rèn)識(shí)，就有可能釀成嚴(yán)重醫(yī)療事故，產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。

高血壓治療中的幾個(gè)爭(zhēng)執(zhí)點(diǎn)

1.診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)

之前我們一直按收縮壓大于等于140mmhg的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定一個(gè)患者是否是高血壓。

但是隨著越來(lái)越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明血壓在正常水平越低，對(duì)于人體越有利，有研究顯示，舒張壓每增高5-6mmhg，腦卒中和冠心病的風(fēng)險(xiǎn)增加30%以上，因此目前血壓最理想的是120/80mmhg，130-139/85-89mmhg，為臨界高血壓，這類患者需要關(guān)注自己的血壓水平，改善自己的生活方式，這類患者在入院后由于緊張焦慮缺乏休息等各種原因容易變成高血壓患者，因此這類患者要給予關(guān)注，而不是認(rèn)為這類患者血壓正常無(wú)需過(guò)多干涉，臨界高血壓的提出，便是將高血壓的下限繼續(xù)下探。

2.降壓應(yīng)該緩慢

正常理想的狀態(tài)下，患者的血壓應(yīng)該是緩慢的下降至正常水平，降壓過(guò)快會(huì)導(dǎo)致患者眩暈惡心等不適反應(yīng)，但是，實(shí)際臨床中，由于平均住院日和醫(yī)保的限制下，沒(méi)有太多的時(shí)間給臨床醫(yī)生去調(diào)整患者的血壓，但是時(shí)間再緊迫，超劑量的服用或者進(jìn)手術(shù)室之前加量服用的行為都是非常愚蠢的，會(huì)為之后埋下極大的隱患，這類案例并不少見(jiàn)。

3.藥物的選擇，不是越貴越好

目前降血壓的藥物一線選擇依舊是噻嗪類利尿劑、鈣拮抗藥、ACEIARB、B受體阻滯劑這五類藥物。

由于高血壓是個(gè)常見(jiàn)病，并不存在什么特效藥，只要是一線藥物都可以選擇，根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇一種或者兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)于復(fù)合降壓藥，只要成分為推薦的一線治療方案，日常降壓也可以選用，但是對(duì)于術(shù)前患者，則不推薦使用，術(shù)前患者應(yīng)該使用單一成分的明確的降壓藥物，復(fù)合用藥，使得術(shù)中發(fā)生意外時(shí)，應(yīng)對(duì)更加復(fù)雜，容易延誤病情。

4.高血壓患者要關(guān)注靶器官的損害

高血壓不是一個(gè)孤立的疾病，高血壓作為一個(gè)全身性的疾病，我們需要關(guān)注各靶器官的損害程度，心臟，是否有缺血、心律失常等變現(xiàn)。大血管是否有硬化、堵塞。腎臟/腎上腺是否有原發(fā)疾病，高血壓是否由于腎臟/腎上腺原發(fā)病導(dǎo)致，腎臟是否有腎損害的表現(xiàn)。老年患者，高血壓還容易導(dǎo)致腦出血，因此需要MRI和CT的檢查，明確大腦血管以及腦組織是否有損害。

5.發(fā)生高血壓急癥，該如何處理

目前指南中推薦的高血壓急癥處理措施流程圖