小細胞低色素性貧血，一表分清四種病因。

我們先來看個病例：

患者男性，15歲，訴“乏力、面色蒼白1個月”。1個月前開始感到勞累后疲乏無力、心慌，伴面色蒼白，但未到醫(yī)院就診。2周前因嘔吐、腹瀉到當?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)示：

血小板115×109/L，血紅蛋白62g/L↓、白細胞8.8×109/L、網(wǎng)織紅細胞2.5%↑，表現(xiàn)為中重度貧血。后又到另一家醫(yī)院就診，查體正常，復(fù)查血常規(guī)示：

白細胞4.5×109/L，血小板359×109/L，血紅蛋白61g/L↓，網(wǎng)織紅細胞2.0%↑，紅細胞體積73.2fL↓。血清鐵和鐵蛋白低于正常，葉酸、維生素B12定量在正常范圍。鐵染色實驗：細胞外鐵陰性，細胞內(nèi)鐵0%。綜合以上結(jié)果，提示小細胞低色素性貧血。

該患者的血清鐵、鐵蛋白以及骨髓細胞內(nèi)外鐵減少等符合缺鐵性貧血。骨髓細胞外鐵是貯存鐵的標志，細胞內(nèi)外鐵均為陰性，說明體內(nèi)缺鐵已經(jīng)比較嚴重。

臨床工作中，如何從小細胞低色素性貧血中，推斷真正的病因呢？

小細胞低色素性貧血的分類

血紅蛋白（HB）是紅細胞的主要成分，其合成需要鐵等原料。缺乏血紅蛋白的紅細胞一般是小細胞的，平均紅細胞體積（MCV）降低，在疾病嚴重時，紅細胞既表現(xiàn)為小細胞又表現(xiàn)為低色素，稱為小細胞低色素性貧血。

最常見的原因是由于鐵儲備缺少所致的缺鐵性貧血，還可由其他疾病引起,如珠蛋白合成障礙的地中海貧血、血紅素合成障礙和鐵利用障礙的慢性病貧血、鐵粒幼細胞貧血等。

1、缺鐵性貧血

缺鐵性貧血是臨床最常見的小細胞低色素貧血，尤以育齡期婦女和成長中的兒童居多。常見的缺鐵原因有：妊娠、生長發(fā)育等引起的鐵需要增加而供應(yīng)不足；月經(jīng)過多、子宮肌瘤、功能性出血、潰瘍病出血等慢性失血，鐵丟失過多；偏食、慢性腹瀉、胃腸道疾病等引起的鐵攝入減少和吸收障礙。

患者通常表現(xiàn)為面色蒼白、乏力、頭暈、頭痛、疲勞感等貧血癥狀，有時會有特有癥狀，如眩暈，心動過速，指甲變脆、變平甚至反甲（指甲凹下呈勺狀）等。

血常規(guī)檢查可見紅細胞、血紅蛋白減低，以血紅蛋白減少最為明顯；平均紅細胞容積（MCV）、平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHG）減低；白細胞數(shù)、網(wǎng)織紅細胞數(shù)、血小板多正常；骨髓象以紅系增生為主,中、晚幼紅細胞多,尤以晚紅為主。

鐵染色示鐵粒幼細胞減少或缺乏(<15%),細胞外鐵陰性。鐵代謝檢查示血清鐵、血清鐵蛋白、鐵飽和度減低；總鐵結(jié)合力和血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白受體增加，紅細胞游離原卟啉增加。

在無條件做鐵代謝檢查時,骨髓鐵染色為診斷缺鐵性貧血的重要依據(jù)。而骨髓細胞外鐵缺乏和鐵粒幼細胞減少或缺如則為缺鐵的直接依據(jù)。

治療原則是去除引起缺鐵的病因和補充鐵劑。補鐵后無網(wǎng)織紅細胞反應(yīng)，且3周后血紅蛋白上升不足20g/L，則提示鐵劑治療效果不好,原因可能是伴有其他造血要素缺乏，或者不是缺鐵性貧血，而是能引起小細胞低色素貧血的其他疾病。

2、慢性病貧血

慢性病貧血為全身性疾病所引起的貧血，通常繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病如風(fēng)濕病、慢性肝病、感染（傳染病和炎癥）、內(nèi)分泌病等。引起貧血的原因有紅細胞利用鐵受阻、紅細胞生成障礙等。其中，鐵代謝檢查示：血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白、總鐵結(jié)合力減低；血清鐵蛋白增高等。

因為慢性病的病程長，患者出現(xiàn)腸道鐵吸收降低或單核-巨噬細胞系統(tǒng)鐵釋放障礙，體內(nèi)存儲的鐵不斷被消耗，引起鐵代謝異常，最終發(fā)生小細胞低色素性貧血。

治療上，重視對基礎(chǔ)病的治療，貧血若無癥狀可暫不予治療。

注：慢性病貧血患者血清鐵蛋白正常或降低，應(yīng)高度考慮同時伴有缺鐵的情況。

3、地中海貧血

又稱海洋性貧血，是血紅蛋白中一種或以上珠蛋白鏈合成，遺傳性合成缺如或不足所致的貧血或病理狀態(tài)，分為α型和β型兩種類型。其中，珠蛋白結(jié)構(gòu)正常，但數(shù)量異常。特點為：小細胞低色素貧血，網(wǎng)織紅細胞、血清鐵、鐵粒幼細胞鐵飽和度等增加；總鐵結(jié)合力減低，紅細胞滲透脆性顯著減低等。

4、鐵粒幼細胞貧血

鐵粒幼細胞貧血是指鐵利用障礙性低色素貧血。特征為骨髓中出現(xiàn)大量環(huán)狀鐵粒幼細胞，紅細胞無效生成，組織鐵儲量過多和外周血呈小細胞低色素性貧血。分為遺傳性（如：維生素B6反應(yīng)性貧血）和獲得性（如：化療、鋅過多等）兩大類，遺傳性多為青少年、男性及有家族史，獲得性常無家族史。

本病發(fā)病緩慢，貧血為本病主要癥狀與體征。臨床上，鐵負荷過多表現(xiàn)為皮膚色素沉著呈古銅色，肝脾腫大，動則心悸、氣促等。貧血程度的輕、中或無貧血但平均紅細胞體積低。白細胞數(shù)正常，血小板正?；蛟龈?。鐵染色有細胞外鐵增加，鐵粒幼細胞增多，環(huán)狀鐵粒幼細胞≥15%為診斷必備。血清鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度均增高,血清鐵清除率加快,紅細胞游離原卟啉多減少。

三種貧血的鑒別思路

慢性病貧血與缺鐵性貧血

慢性病貧血患者的鐵指標表現(xiàn)為：血清鐵降低而鐵蛋白增高，缺鐵性貧血患者兩者均降低。骨髓鐵正常或增多，紅細胞游離原卟啉在這兩種貧血中都是增加的，但以缺鐵性貧血增加更高。慢性病貧血的紅細胞游離原卟啉增多常發(fā)生緩慢，在貧血嚴重時才明顯。必須注意慢性病貧血可同時合并缺鐵性貧血。

地中海貧血與缺鐵性貧血

輕型地中海貧血的臨床表現(xiàn)和紅細胞形態(tài)改變與缺鐵性貧血有相似之處，易誤診。但缺鐵性貧血常有缺鐵誘因，血清鐵蛋白含量降低，骨髓外鐵粒幼紅細胞減少，紅細胞游離原卟啉升高，鐵劑治療有效等可資鑒別。且地中海貧血是由于構(gòu)成血紅蛋白的珠蛋白肽鏈合成減少所致，有家族史，為不同程度的小細胞低色素性貧血，血片中見較多靶形細胞，血清鐵、骨髓含鐵血黃素和鐵粒幼細胞都明顯增多，血紅蛋白電泳異常。

鐵粒幼細胞貧血與缺鐵性貧血

鐵利用障礙，鐵利用不良，血紅素合成障礙和紅細胞無效生成是鐵粒幼細胞貧血發(fā)病的主要環(huán)節(jié)，與缺鐵性貧血的產(chǎn)生機制有所不同。實驗室檢查，血清鐵蛋白、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、骨髓外鐵都升高，而缺鐵性貧血則都下降；紅細胞游離原卟啉在鐵粒幼細胞貧血低于正常，缺鐵性貧血則相反。