剖宮產瘢痕憩室

2019-01-23 來源：HAOYISHENG 標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：當對具有剖宮產病史的患者進行盆腔超聲檢查時，常發(fā)現(xiàn)在以往剖宮產瘢痕水平的低回聲區(qū)，通常為大小不一的三角形，頂點指向膀胱。這種超聲圖像被定義為“憩室”。

近年來，發(fā)達國家的剖宮產率出現(xiàn)了驚人增長，這與手術治療引發(fā)的經濟費用增長以及婦產科本身特點導致剖宮產手術本身引發(fā)的新問題有關。

文獻中出現(xiàn)最頻繁的是剖宮產術后不良的產科結局，并已經充分意識到剖宮產與前置胎盤、胎盤植入、剖宮產瘢痕妊娠等之間的關聯(lián)。在今后對于剖宮產患者婦科問題的描述中還需包括異常子宮出血、性交困難和腹痛。

當對具有剖宮產病史的患者進行盆腔超聲檢查時，常發(fā)現(xiàn)在以往剖宮產瘢痕水平的低回聲區(qū)，通常為大小不一的三角形，頂點指向膀胱。這種超聲圖像被定義為“憩室”。

憩室的重要性一方面在于它通常與月經后的異常子宮出血相關，另一方面在于它與繼發(fā)不孕相關。對于異常出血，主要由于憩室充當了阻礙經血流出的容器；此外，由于憩室基底部局部血管化增加、以及子宮局部收縮異常引起的極少量的“原位”出血。就憩室與繼發(fā)不孕的相關性而言，經血在宮頸管水平的持續(xù)存在對精子的運輸和胚胎的植入都具有負面影響。

幾種機制可用來解釋憩室的形成。一是子宮切口上段與下段之間的厚度差異，另一個是閉合子宮切口部位的不同類型的縫合材料。似乎缺血的范圍越大，發(fā)生憩室的可能性就越大，這使得需考慮子宮切口處使用兩層縫合的技術是否增加了憩室形成的風險。

憩室的診斷是基于臨床癥狀和補充檢測，如超聲、子宮輸卵管造影和/或宮腔鏡檢查。超聲顯示存在低回聲區(qū)，通常為三角形，位于子宮峽部水平，其頂點指向膀胱。如果在月經后期進行超聲檢查，因為血液積聚使低回聲區(qū)更為可視化，故其在聲像圖上更加明顯。該憩室區(qū)域大小的測量通常按公式（底×高/2）測量其面積，根據結果進行3度分類，面積小于15mm2為1級，面積16-24mm2為2級，大于25mm2為3級。

即使憩室腔內沒有血液，宮腔造影可增加憩室的可視性。宮腔鏡檢查是診斷憩室的“金標準”。宮腔鏡可以直接顯示憩室的前后邊界，一些作者稱之為前弓和后弓，憩室實際上是包含在二者之間的區(qū)域。

有幾個旨在解決憩室相關癥狀的治療方法，特別是針對出血和繼發(fā)不孕。激素治療顯示，能減少月經后的出血時間并改善其相關癥狀，但無法消除癥狀，不如外科手術治療有效。一些專家善于利用腹腔鏡[4]甚至陰式手術切除既往的剖宮產瘢痕。

宮腔鏡修復剖宮產瘢痕常被稱為峽部成形術（isthmoplasty）。Fernandez在1996年第25屆AAGL年會上首次描述了該項技術，包括自憩室下緣至宮頸外口的“扁平化”改造。考慮到憩室處膀胱與缺損的子宮肌層的密切關系，手術操作必須非常小心和淺表。除了進行纖維組織的切除，F(xiàn)abres還贊成通過局部電凝擴張的血管及炎性組織來治療憩室底部的“原位”出血。

最新的研究顯示，手術治療憩室能去除絕大多數(shù)患者月經后淋漓出血的癥狀，同樣更為重要的是，一些患者恢復了生育能力，妊娠時機為術后最初的6-12個月。

結論

憩室的外科治療旨在避免經血在缺損區(qū)域滯留，消除月經后的淋漓出血。宮腔鏡手術是一種改善癥狀的治療方法，而腹腔鏡或陰式手術則被認為是一種修復缺陷治療。目前公認的是，憩室處殘留肌層厚度大于3mm時，宮腔鏡手術入路是合適和安全的選擇。然而，如果憩室處肌層厚度小于3mm，由于存在子宮穿孔的風險，更適合選擇腹腔鏡手術，并在憩室水平修復子宮肌壁。

手術治療后出現(xiàn)了新的問題，例如峽部成形術（isthmoplasty）后經陰道自然分娩是否安全。全球宮腔鏡研究委員會建議，由于存在子宮破裂的風險，建議不遲于妊娠38周進行選擇性剖宮產。

需要強調的是，在剖宮產患者中，月經后出血可能與憩室的存在相關，并且可能導致繼發(fā)性不孕。同樣需要記住的是，手術是唯一的治療方法，激素治療不能解決問題。