急！遇見高鉀血癥，必須要做這些！

高鉀血癥是臨床上常見的電解質(zhì)紊亂之一，嚴(yán)重威脅患者生命。當(dāng)人體內(nèi)鉀離子攝入和排泄的平衡被破壞，或者細(xì)胞內(nèi)外的K+分布失常，血鉀濃度超過5.5mmol/L，便可發(fā)生高鉀血癥。腎臟的調(diào)節(jié)功能與K+的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移共同維持著血鉀濃度的動(dòng)態(tài)平衡。因此，對(duì)于患有慢性腎病或終末期腎功能不全的患者，其出現(xiàn)高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。

和低鉀血癥相比，高鉀血癥在臨床上顯得更危重一些，因?yàn)樗梢噪S時(shí)引起致命性心律失常，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致心室顫動(dòng)，分分鐘要人命。

一、高鉀血癥常見原因

①鉀攝入過多，攝入過多含鉀食物一般并不會(huì)導(dǎo)致高鉀血癥，但在伴有腎功能不全尤其是腎衰無尿患者中則可發(fā)生。此外，大量輸注庫存血，靜脈輸入大量含鉀液，口服枸櫞酸鉀、氯化鉀或者是氯化鉀緩釋片過量，可引起嚴(yán)重的高鉀血癥。

②鉀排泄減少，主要因腎臟功能不全而使鉀不能充分排出所致。醛固酮缺失的患者如艾迪生病，先天性21羥化酶或3β羥脫氫酶缺乏等也可引起K+排泄的減少。

③細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移，酸中毒可抑制Na+-K+泵，同時(shí)刺激胰島素分泌過多，使鉀外移；高滲血癥因細(xì)胞內(nèi)脫水，鉀濃度相對(duì)增高而容易外溢；洋地黃、鹽酸精氨酸等都可促進(jìn)鉀外移，從而導(dǎo)致血鉀升高。

④服用會(huì)引起高鉀血癥藥物：補(bǔ)鉀藥物，保鉀利尿劑,如安體舒通、氨苯蝶啶、阿米洛利，ACE/ARBs類藥物，β受體阻滯劑，a受體激動(dòng)劑，NSAIDs類藥物，某些含鉀抗生素如青霉素鉀、頭孢噻吩、甲氧芐氨嘧啶等抗真菌藥物(酮康唑、氟康唑、伊曲康唑)，某些免疫調(diào)節(jié)藥物,如他克莫司、環(huán)孢素，地高辛，肝素，琥珀酰膽堿。

二、臨床表現(xiàn)

不典型，常有心悸、乏力、惡心、肌肉刺痛、感覺異常、嚴(yán)重可至肌無力和麻痹，甚至呼吸肌麻痹，有時(shí)可以心跳驟停首發(fā)。

①肌肉無力，細(xì)胞外鉀上升，使靜息電位下降，出現(xiàn)肌肉無力，甚至癱瘓形成。通常下肢出現(xiàn)較多，沿軀干向上肢蔓延，呼吸機(jī)累及少見。

②心律失常，較早出現(xiàn)，一般先呈T波高尖，QT間期縮短，隨后T波改變更加明顯，QRS波漸增寬，并幅度下降，P波形態(tài)漸漸消失?？沙霈F(xiàn)致命性的室速和室顫。

三、治療

輕癥患者治療原發(fā)病，去除能引起血鉀繼續(xù)升高的因素：停（減）經(jīng)口、靜脈的含K飲食（香蕉、橘子、橙子、土豆、地瓜等）和藥物（保K利尿劑和ACEI類藥物）；控制感染，減少細(xì)胞分解；供高糖高脂飲食，或采用靜脈營養(yǎng)，以確保足夠熱量，減少體內(nèi)分解代謝釋放的鉀。

通過腎臟排鉀是最有效的降血鉀手段。一般尿量每天超500m,高鉀血癥很難發(fā)生,即使發(fā)生了也很容易糾正若患者腎功能很差或已是尿毒癥期,同時(shí)出現(xiàn)少尿,甚至無尿,那么該患者的腎臟對(duì)于降低血鉀已經(jīng)無能為力,只能靠人工腎臟,包括透析,crt等。

其他治療方案如下：

（1）血清鉀>7mmol/L或出現(xiàn)P波漸消失、高尖的T波、QRS延長等注射鈣離子應(yīng)作為起始治療，鈣離子會(huì)競爭心肌上的陽離子通道，從而減輕鉀離子對(duì)心臟的毒害作用；提高鈣離子濃度可以強(qiáng)化心肌的肌張力，克服鉀離子對(duì)心臟的抑制作用，可預(yù)防心臟事件，1-3min起效，持續(xù)30-60min，用法：10%葡萄糖酸鈣或5%氯化鈣10ml+5%GS20-40ml緩慢靜脈推注10min，5-10min內(nèi)無效可再次應(yīng)用。

注意：對(duì)使用洋地黃類藥物者要慎用，伴血磷過高的患者，過多鈣鹽注射可促使鈣鹽在組織中沉積。高濃度鈣劑輸注對(duì)靜脈有刺激作用，并且藥物外滲可引起組織壞死，因此，氯化鈣給藥首選中心靜脈或深靜脈。

（2）碳酸氫鈉：除對(duì)抗高鉀對(duì)細(xì)胞膜作用外，還可促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。用法為：5%碳酸氫鈉溶液100ml靜脈滴注，根據(jù)血鉀和血?dú)獾膒H值來判斷是否需要重復(fù)。很多時(shí)候，高鉀血癥本身，可以導(dǎo)致酸堿平衡紊亂，酸堿平衡紊亂也會(huì)導(dǎo)致高鉀血癥，本法優(yōu)點(diǎn)為除糾正高鉀血癥外，還可糾正酸中毒。但在合并心力衰竭者應(yīng)慎用。小部分病例由于注射后引起的堿血癥可誘發(fā)抽搐或手足搐搦，此時(shí)可同時(shí)注射葡萄糖酸鈣對(duì)抗之。

（3）葡萄糖+胰島素：胰島素可促進(jìn)細(xì)胞對(duì)K+的攝取，從而使血鉀下降，葡萄糖是為了防止低血糖的出現(xiàn)。一般用10%葡萄糖溶液500ml（含50g葡萄糖），加入胰島素10～12U，1小時(shí)左右滴完。

（4）利尿劑：主要通過抑制腎小管髓袢厚壁段對(duì)NaCl的主動(dòng)重吸收，管腔液Na＋、Cl－濃度升高，而髓質(zhì)間液Na＋、Cl－濃度降低，使?jié)B透壓梯度差降低，腎小管濃縮功能下降，從而導(dǎo)致水、Na＋、Cl－排泄增多。由于Na＋重吸收減少，遠(yuǎn)端小管Na＋濃度升高，促進(jìn)Na＋-K＋和Na＋-H＋交換增加，K＋和H＋排出增多。首選袢利尿劑（呋塞米、托拉塞米、依他尼酸、布美他尼等）。用法：5%葡萄糖20ml-100ml+呋塞米40-240mg靜脈推注，1-5min起效，持續(xù)0.5-2h。用于每日尿量﹥700ml者，對(duì)尿毒癥少尿患者無效。

（5）鈉型交換樹脂：口服后，其分子中的陽離子被氫離子置換。當(dāng)進(jìn)入空腸、回腸、結(jié)腸時(shí)，血液中濃度較高的鉀、銨離子透過腸壁又與之發(fā)生交換。這些離子被樹脂吸收后隨糞便排出體外。在腸胃道中各種離于與樹脂的結(jié)合次序和程度取決于它們的濃度及對(duì)樹脂的親和力，鉀離子與樹脂的親和力較強(qiáng)，故較易被樹脂所吸收。腸道排鉀，起效緩慢，需1-2h，持續(xù)4-6h。使用方法：15-30g/次，每日3次，20%山梨醇同時(shí)服用可避免便秘；或50g+20%山梨醇灌腸，注意：腸穿孔，近期腹部手術(shù)者禁用。

（6）血液凈化治療：當(dāng)嚴(yán)重高鉀血癥伴有明顯功能損害對(duì)上訴治療反應(yīng)不佳時(shí)，可進(jìn)行透析治療。血液透析為最快最有效的方法，腹膜透析療效相對(duì)較差，且效果較慢。應(yīng)用低K＋或無K＋透析液進(jìn)行血透，1-2小時(shí)后即可使高K＋血癥恢復(fù)到正常。尤其對(duì)無尿伴高鉀的患者有可靠的療效，是目前首選的方案。

總結(jié)：嚴(yán)重高鉀血癥可出現(xiàn)危及生命的緊急情況，應(yīng)緊急處理。臨床中如遇到嚴(yán)重高鉀血癥，應(yīng)謹(jǐn)記首推鈣劑（未使用洋地黃）；胰島素+葡萄糖、β2受體激動(dòng)劑和堿劑；嚴(yán)重心律失常甚至心臟停搏時(shí)可緊急安裝心臟起搏器或電除顫；呼吸機(jī)麻痹可進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸；以及緊急透析。