生理性缺血訓(xùn)練包括多種訓(xùn)練形式和措施，能夠提高心肌缺血閾值，促進(jìn)有效冠脈側(cè)枝循環(huán)形成，是冠心病血運(yùn)重建后伴殘余心肌缺血、穩(wěn)定性心絞痛患者極具潛力的康復(fù)訓(xùn)練措施之一。

目前，規(guī)律的體力活動和運(yùn)動訓(xùn)練對冠心病患者康復(fù)治療的重要性已得到廣泛認(rèn)知。運(yùn)動訓(xùn)練作為心血管病干預(yù)措施之一，其益處已得到眾多研究的充分證實(shí)，包括降低心血管危險(xiǎn)因素、改善心血管和呼吸功能、降低心血管死亡及全因死亡率，以及減輕焦慮和抑郁等。研究顯示，運(yùn)動訓(xùn)練可降低交感神經(jīng)活性，減少心原性猝死風(fēng)險(xiǎn)。尤其是可提高運(yùn)動時(shí)心絞痛、缺血性ST段壓低出現(xiàn)的閾值，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成，發(fā)揮抗心肌缺血效應(yīng)，即運(yùn)動訓(xùn)練的中心效應(yīng)。

缺血預(yù)適應(yīng)的心肌保護(hù)作用

缺血預(yù)適應(yīng)即心肌在遭受一次或多次反復(fù)的短暫缺血再灌注后，表達(dá)出一種對隨后而來的一次長時(shí)間的嚴(yán)重缺血損傷的抵抗能力的提高，稱為心肌缺血預(yù)適應(yīng)（IPC）。經(jīng)過預(yù)適應(yīng)的心肌不但能夠縮小心梗面積，且可改善心肌收縮力，保護(hù)冠脈內(nèi)皮和心肌細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)，降低再灌注導(dǎo)致的心律失常的發(fā)生率，保護(hù)微循環(huán)，更快地使心肌從再灌注誘導(dǎo)的心肌頓抑中恢復(fù)，是一種重要的內(nèi)源性自我保護(hù)機(jī)制。

IPC對心肌保護(hù)作用表現(xiàn)為雙峰效應(yīng)

雙峰效應(yīng)即早期效應(yīng)（數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)1~3h）和延遲效應(yīng)（24h后重現(xiàn)保護(hù)作用，可持續(xù)數(shù)天）。

現(xiàn)已明確，產(chǎn)生心肌缺血預(yù)適應(yīng)效果的初次缺血的刺激時(shí)間大都在2.5~10min，低于2min的缺血刺激不足以產(chǎn)生缺血預(yù)適應(yīng)的效果。反復(fù)短暫缺血導(dǎo)致的缺血預(yù)適應(yīng)使心肌局部缺血程度更趨一致，心肌電活動的不同步性降低，心室顫動閾值提高，心肌缺血閾值提高。

臨床上存在大量的缺血預(yù)適應(yīng)現(xiàn)象，如穩(wěn)定性心絞痛患者在步行中出現(xiàn)的心絞痛，經(jīng)繼續(xù)行走后癥狀慢慢緩解，心梗前24h有心絞痛病史的患者，心衰發(fā)生率、休克發(fā)生率及病死率低于無心絞痛病史者。

缺血預(yù)適應(yīng)可減少心肌損傷

提高機(jī)體耐受性

最早提出心肌缺血預(yù)適應(yīng)的研究顯示，將狗的冠脈進(jìn)行長時(shí)間結(jié)扎，閉塞40min，然后再灌注4天作為對照組。預(yù)適應(yīng)處理組在進(jìn)行長時(shí)間結(jié)扎前進(jìn)行4次短暫閉塞，每次先閉塞5min，然后開放5min，重復(fù)3次后，再按照對照組相同的方式進(jìn)行40min的閉塞，再灌注4天。

試驗(yàn)結(jié)果表明，對照組心梗面積達(dá)30%，而經(jīng)過四次短暫缺血預(yù)處理后，長時(shí)間閉塞造成的梗死面積約7.5%，顯著低于對照組。可見，缺血預(yù)適應(yīng)可減少缺血對心肌的損傷，提高機(jī)體對缺血的耐受性。

對3002名急性心梗患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),在急性心梗主要的短期心血管事件（死亡、再梗死、心衰、休克）方面，有心絞痛病史的患者，發(fā)生心血管事件的比例與無心絞痛病史的患者無顯著差異。而如果患者在急性心梗發(fā)作前24h發(fā)生過心絞痛（即心肌缺血）的患者，發(fā)生心血管事件的比例則明顯低于未發(fā)生過心絞痛的患者。這是缺血預(yù)適應(yīng)的另一種臨床事例。

缺血預(yù)適應(yīng)影響患者長期死亡率

研究顯示，在發(fā)生急性心梗前24h內(nèi)發(fā)生心絞痛的患者中，5年長期生存率顯著高于急性心梗前24h內(nèi)未發(fā)生心絞痛的患者。在經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）中，通過90s球囊擴(kuò)張模擬缺血，研究發(fā)現(xiàn)，與第一次球囊擴(kuò)張相比，第二次擴(kuò)張?jiān)赟T段抬高方面明顯降低。說明PTCA前的短暫缺血具有缺血預(yù)適應(yīng)作用，減少心肌損傷。

在缺血情況下，機(jī)體能量供應(yīng)不足，機(jī)體通過消耗儲備的ATP，導(dǎo)致腺苷增加，而腺苷增加會激活G蛋白，進(jìn)而激活蛋白激酶C，蛋白激酶C的激活會導(dǎo)致KATP通道的開放。其一是開放細(xì)胞膜上的KATP通過，使血管舒張，增加血氧供應(yīng)；同時(shí)，線粒體KATP通道開放，在缺血時(shí)對心肌細(xì)胞保護(hù)起關(guān)鍵作用，是缺血預(yù)適應(yīng)的終末效應(yīng)器。

線粒體鉀離子通道開放，導(dǎo)致鉀離子內(nèi)流，線粒體膜出現(xiàn)去極化，抑制鈣離子內(nèi)流，線粒體內(nèi)鈣離子減少導(dǎo)致線粒體基質(zhì)舒張、容積增加,促進(jìn)線粒體呼吸，促進(jìn)能量生成，從而緩解缺血時(shí)機(jī)體能量不足，防止缺血對心肌致死性損傷。

生理性缺血訓(xùn)練的心臟獲益

長期以來，傳統(tǒng)冠心病康復(fù)治療策略大多傾向于抑制或避免心肌缺血發(fā)作。但近年來的研究證實(shí)，長期運(yùn)動訓(xùn)練不僅可產(chǎn)生外周效應(yīng)，降低氧耗，運(yùn)動誘發(fā)的反復(fù)短暫心肌缺血也可產(chǎn)生中心效應(yīng)，即缺血閾值提高和側(cè)枝循環(huán)的生成，這是缺血心肌的重要自我保護(hù)機(jī)制。

促進(jìn)冠脈側(cè)枝循環(huán)生成是改善缺血心肌灌注的重要方法之一。研究表明，適宜的局部心肌缺血可促進(jìn)冠脈側(cè)枝循環(huán)生成，實(shí)現(xiàn)“生物搭橋”效應(yīng)。無心肌缺血者側(cè)枝循環(huán)不生成，但過度心肌缺血將造成不可逆的心肌損傷。

因此，通過增加或降低運(yùn)動強(qiáng)度來誘發(fā)或緩解心肌缺血，實(shí)現(xiàn)心肌缺血可控，有助于發(fā)揮缺血益處，避免過度缺血風(fēng)險(xiǎn)。缺血閾強(qiáng)度和適宜的心肌缺血負(fù)荷運(yùn)動可安全有效地促進(jìn)缺血區(qū)冠脈側(cè)支循環(huán)的形成。

北京大學(xué)人民醫(yī)院胡大一教授近年也指出了生理性缺血訓(xùn)練的重要性，但生理性缺血訓(xùn)練目前無統(tǒng)一定義。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心勵(lì)建安教授提出，將反復(fù)的無創(chuàng)的可逆可控的生理性缺血稱之為生理性缺血訓(xùn)練。

筆者認(rèn)為，生理性缺血訓(xùn)練是通過反復(fù)的缺血閾強(qiáng)度的干預(yù)，達(dá)到提高缺血閾值，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，最終改善心肌血液灌注的訓(xùn)練方法。根據(jù)筆者的臨床實(shí)踐，高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練和遠(yuǎn)隔缺血訓(xùn)練是目前最有臨床價(jià)值的訓(xùn)練方法及措施。

結(jié)語

運(yùn)動訓(xùn)練作為冠心病治療的重要手段，其獲益是多方面的。生理性缺血訓(xùn)練不僅可提高缺血閾值，還可有效促進(jìn)缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)形成，從而改善冠心病患者臨床表現(xiàn)及預(yù)后。但前提是掌握運(yùn)動訓(xùn)練的適應(yīng)證，做好評估與危險(xiǎn)分層，進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)監(jiān)督和監(jiān)測，降低運(yùn)動訓(xùn)練不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。

隨著冠心病運(yùn)動康復(fù)臨床實(shí)踐及研究的不斷深入，生理性缺血訓(xùn)練有望成為冠心病患者極具前景的運(yùn)動康復(fù)治療新方向。

美國心臟協(xié)會近日公布科學(xué)聲明，建議醫(yī)生在日常診療時(shí)常規(guī)評估體育鍛煉情況，并督促增加體力活動，建議將體育鍛煉作為一種生命體征加以記錄，常規(guī)評價(jià)。（Circulation.2018,137）

聲明指出，除心血管病外，體育鍛煉還對40多種疾病有益，包括肥胖、糖尿病、癌癥、抑郁癥、阿爾茨海默病、關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)疏松等。

我國從1991-2011年20年間，男性體力活動下降36%，女性體力活動下降44%。2011年，近1500萬人因體力活動不足導(dǎo)致心血管病發(fā)病。根據(jù)近期發(fā)布的健康管理藍(lán)皮書，國人僅18.7%經(jīng)常鍛煉，但只有不到1/4的人鍛煉時(shí)間達(dá)標(biāo)。

聲明具體建議如下：

☆建議患者就診時(shí)，尤其心血管病和代謝性疾病患者，應(yīng)常規(guī)問2個(gè)問題：“一般而言，每周幾天進(jìn)行中高強(qiáng)度體育鍛煉（如快步走）？日常有多長時(shí)間鍛煉？”

☆如果不能達(dá)到指南推薦的每周150min的活動量，應(yīng)告知體育鍛煉的益處，并鼓勵(lì)增加體育鍛煉。

☆可穿戴設(shè)備或智能手機(jī)是客觀評估體力活動的可行工具。

☆根據(jù)美國指南建議，綜合評估應(yīng)包括每周至少2次的力量練習(xí)，包括抗阻訓(xùn)練。可問：“每周進(jìn)行多少天力量練習(xí)？”