北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施一年來，通過取消藥品加成和設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費及規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項目，消除了醫(yī)療機構(gòu)以藥補醫(yī)的逐利機制，為加強公益性奠定了良好基礎(chǔ)。同時，分級診療制度建設(shè)也穩(wěn)步推進，大醫(yī)院長期人滿為患的情況得到初步緩解，群眾就醫(yī)體驗顯著提升。

北京市實施醫(yī)藥分開綜合改革已整整一年。自去年4月8日起，3700多家醫(yī)療機構(gòu)取消藥品加成，實行藥品陽光采購，開展首批醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)范調(diào)整。截至目前，北京市解決以藥養(yǎng)醫(yī)問題取得了哪些突破？告別以藥補醫(yī)后，分級診療成效如何？記者就此展開調(diào)研采訪。

醫(yī)療機構(gòu)收入含金量提高

在醫(yī)藥分開綜合改革中，藥價是繞不過去的話題。北京市醫(yī)改全部取消藥品加成（不含中藥飲片）和掛號費、診療費，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，實現(xiàn)了699種藥品在社區(qū)零差率銷售。北京市衛(wèi)生計生委的監(jiān)測表明，醫(yī)事服務(wù)費可置換原來的掛號費、診療費、藥品加成。醫(yī)療機構(gòu)收入在保持基本穩(wěn)定的情況下含金量提高，改善了對成本的補償作用。

以前，以藥補醫(yī)機制是我國對公立醫(yī)療機構(gòu)的一項經(jīng)濟補償機制，主要是公立醫(yī)療機構(gòu)用藥實行15%的藥品加成政策，即公立醫(yī)療機構(gòu)藥品銷售價是在實際購進價基礎(chǔ)上，增加了15%的藥品加成費用，用于補償醫(yī)療機構(gòu)運行成本。

北京市實施醫(yī)藥分開綜合改革，建立了醫(yī)療機構(gòu)新的補償機制。通過取消藥品加成和設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費及規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項目，消除了醫(yī)療機構(gòu)追求藥品收入的逐利機制，為加強公益性奠定了良好基礎(chǔ)，建立了醫(yī)療機構(gòu)新的補償機制。此次改革將公立醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟補償由服務(wù)收費、政府補助和藥品加成收入3個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道。

據(jù)北京市衛(wèi)生計生委主任雷海潮介紹，北京市去年共節(jié)約醫(yī)藥費用67億元。醫(yī)療機構(gòu)補償機制也得到了改善，醫(yī)?；颊哓?fù)擔(dān)平穩(wěn)，困難群眾得到有效救助，婦幼等部分短板專業(yè)得到發(fā)展支撐。

以合理用藥為核心的藥事服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)的重要內(nèi)容。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入，以破除以藥補醫(yī)機制為切入點和突破口的公立醫(yī)院綜合改革措施逐步推進，促進合理用藥、保障醫(yī)療質(zhì)量與安全成為一大課題。據(jù)了解，通過實施藥品陽光采購，北京市藥品價格整體下降8%，實現(xiàn)醫(yī)藥費用穩(wěn)中有降。與此同時，CT、核磁等一些大型檢查費用也有所降低。

目前，各地結(jié)合醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，推進藥學(xué)服務(wù)從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;以病人為中心”，從“以保障藥品供應(yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;在保障藥品供應(yīng)的基礎(chǔ)上，以重點加強藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”。

“改革后，更強調(diào)促進合理用藥，我們在藥劑科工作的收入可比以前少多了。”北京市海淀醫(yī)院藥劑科一名工作人員告訴記者，現(xiàn)在各家醫(yī)院都在降低藥占比。與此同時，藥事服務(wù)水平相對而言有所提高，希望藥師的工資水平也能跟著漲一漲。

社區(qū)就醫(yī)用藥需求增加

北京市通過醫(yī)事服務(wù)費的差異化分級設(shè)置，引導(dǎo)患者就醫(yī)下沉。比如，三級醫(yī)院就診，最低的醫(yī)事服務(wù)費是50元，二級醫(yī)院是30元，但是在社區(qū)醫(yī)院只收20元。經(jīng)醫(yī)保報銷以后，個人在社區(qū)就醫(yī)承擔(dān)的費用只有1元，對于60歲以上的老人，這1元還可以減免，相當(dāng)于零門檻。這在很大程度上促進了分級診療格局的實現(xiàn)。

針對社區(qū)醫(yī)院藥不全、種類少的問題，不少醫(yī)療機構(gòu)探索新的解決途徑。比如，海淀區(qū)域藥品供應(yīng)鏈平臺建設(shè)初見成效，“虛擬藥房”已在雙榆樹等7家社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)試運行，居民在社區(qū)就能拿到三級醫(yī)院的藥。

記者了解到，海淀區(qū)域藥品供應(yīng)鏈平臺承擔(dān)了海淀區(qū)醫(yī)聯(lián)體三級醫(yī)院和基層機構(gòu)藥品目錄對接任務(wù)，為落實分級診療提供支撐。居民不用為了開藥再去大醫(yī)院排隊，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不用增加藥房面積、訂藥數(shù)量，“虛擬藥房”給實體藥房配備了智能化庫存管理系統(tǒng)，不用人工盤點，就可以掌握藥品庫存情況，選擇“一鍵下單”，即可智能補庫。

雖然社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)可以采購與大醫(yī)院一樣的藥品，但并不是所有藥都能開。對此，北京市衛(wèi)生計生委有關(guān)負(fù)責(zé)人解釋，并非所有用藥都可以在社區(qū)解決，因為用藥首要原則是保證安全。

此次北京市醫(yī)改中，分級診療制度建設(shè)成效初顯。據(jù)統(tǒng)計，三級、二級醫(yī)院門急診量分別減少12%和2%，一級醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)增加17%。副主任、主任醫(yī)師門急診人次分別減少8.6%和23%，患者選擇專家看病更加理性，看專家難的問題有所緩解。

專家分析，一些普通病常見病逐步分流到基層醫(yī)療機構(gòu)，大醫(yī)院人滿為患的情況得到初步緩解。這使有限的專家名醫(yī)資源能更好地服務(wù)于危重急難患者，患者與專家之間的溝通交流時間得到延長。據(jù)統(tǒng)計，2017年，北京市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診患者共計16.9萬人次，比上年同期增加6.3%，其中醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上轉(zhuǎn)患者13.6萬人次，較上年同期增加2.6%，下轉(zhuǎn)患者3.3萬人次，較上年同期增加10.3%；下級醫(yī)院醫(yī)師到大醫(yī)院進修約3700人，派出專家約2.3萬人次。

醫(yī)療服務(wù)改善更加便民

在家門口的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)拍張X光片，就有大醫(yī)院的專家?guī)兔雌?、出報告。這樣省時省力的便民措施，已經(jīng)在北京市朝陽區(qū)7個社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心實現(xiàn)。

北京朝陽醫(yī)院成立了遠(yuǎn)程影像診斷中心，開始為北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟內(nèi)7個社區(qū)服務(wù)中心出具放射診斷報告。遠(yuǎn)程影像診斷中心成立后，患者如果有拍片子的需要，只需到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心掛號、拍片，北京朝陽醫(yī)院放射科醫(yī)師將通過互聯(lián)網(wǎng)為患者完成遠(yuǎn)程閱片并出具放射診斷報告。

對分級診療和醫(yī)療資源下沉帶來的影響，北京朝陽醫(yī)院副院長童朝暉表示，隨著緊密型醫(yī)聯(lián)體進一步推進，將有越來越多常見病、多發(fā)病患者被分流，同時，真正的疑難危重患者將更容易在大醫(yī)院得到診治。

自醫(yī)藥分開綜合改革全面啟動后，北京市昌平區(qū)社區(qū)基層醫(yī)院就診人數(shù)顯著上升，二三級醫(yī)院就診人數(shù)也有所減少，城鄉(xiāng)居民享受到更多就醫(yī)便利。在北京市昌平區(qū)流村鎮(zhèn)漆園村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，全科醫(yī)生王建強為村民做診療，忙得不亦樂乎。自打漆園村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建成后，每天都有30多位村民前來就診，其中很多是患風(fēng)濕等慢性病的中老年人。

去年5月份，北京市昌平區(qū)改變原有單一中心的醫(yī)聯(lián)體框架，分片區(qū)建設(shè)了4個區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，每個區(qū)域建立一個一對一緊密型醫(yī)聯(lián)體，確保居民在家門口就能享受到優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)。漆園村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站便是北部醫(yī)聯(lián)體的一個組成部分，在與牽頭醫(yī)院昌平區(qū)醫(yī)院及其他醫(yī)聯(lián)體成員單位完成對接后，轄區(qū)村民可以通過分級診療體系就醫(yī)，形成了“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的就診格局，村民需求得到極大滿足。

此外，北京全市十六區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施了“先診療后結(jié)算”服務(wù)方式。如今，二三級醫(yī)院改進了預(yù)約就診服務(wù)，預(yù)約時間更加精確，醫(yī)療機構(gòu)的門診和住院環(huán)境進一步改善。