破局：杜絕“九龍治水”

新醫(yī)改自2009年啟動以來，至今已快十年。在這個值得紀(jì)念的時間節(jié)點，新醫(yī)改的幾大操盤機構(gòu)迎來了巨大的變革。事實上，與醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保相關(guān)的機構(gòu)改革，是與此輪國務(wù)院機構(gòu)改革的總體原則一脈相承的，那就是重新定義政府、社會和市場三者的關(guān)系，重新界定政府的職權(quán)邊界，“堅持一類事項原則上由一個部門統(tǒng)籌，一件事情原則上由一個部門負(fù)責(zé)，避免政出多門、責(zé)任不明、推諉扯皮”。

李克強總理在2018年政府工作報告中提出，深化公立醫(yī)院綜合改革，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療價格、人事薪酬、藥品流通、醫(yī)保支付改革，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，下大力氣解決群眾看病就醫(yī)難題。從這個表述上來看，新醫(yī)改近十年來，群眾看病就醫(yī)難題還未完全得到解決，這與之前的相關(guān)政府部門設(shè)置不合理，職責(zé)不清晰有一定的關(guān)系。衛(wèi)柏興（北京）醫(yī)藥科技有限公司CEO、降藥價網(wǎng)創(chuàng)始人衛(wèi)柏興就表示，過往的醫(yī)改，可謂“九龍治水”，這次大力度的機構(gòu)改革，特別是組建國家醫(yī)療保障局，說明中央對這十年來醫(yī)改的成績是不太滿意的，希望徹底改變“九龍治水”局面。衛(wèi)柏興同時強調(diào)，機構(gòu)改革的效果，還要看新機構(gòu)成立后有沒有公開的醫(yī)改具體實施方案和目標(biāo)，就怕?lián)Q湯不換藥，當(dāng)然，誰是一把手也很重要。

對于此次與醫(yī)改相關(guān)的機構(gòu)改革的邏輯，本報特約觀察家、陜西省山陽縣衛(wèi)生和計劃生育局副局長徐毓才解讀道，取消醫(yī)改辦，看起來好像是弱化了醫(yī)改，實際上是抓住了醫(yī)改的關(guān)鍵。這個關(guān)鍵就是三醫(yī)聯(lián)動，醫(yī)療是核心，醫(yī)藥是癥結(jié)，醫(yī)保是關(guān)鍵。其中新組建國家醫(yī)保局是最大亮點，其既不歸屬人社部，也不歸屬衛(wèi)計委，定格為國務(wù)院直屬機構(gòu)，特別明確了其主要職責(zé)：擬訂醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的政策、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)并組織實施，監(jiān)督管理相關(guān)醫(yī)療保障基金，完善國家異地就醫(yī)管理和費用結(jié)算平臺，組織制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價格和收費標(biāo)準(zhǔn)，制定藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購政策并監(jiān)督實施，監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)服務(wù)行為和醫(yī)療費用等。新的改革方案一舉實現(xiàn)了“三保合一”，完成了三醫(yī)聯(lián)動的組織架構(gòu)設(shè)計，又將價格、支付、控費權(quán)力整合，這不就是醫(yī)改嗎？

可以說，這次大力度的機構(gòu)改革，與新醫(yī)改離社會的期待有一定的差距密切相關(guān)。那么，當(dāng)前醫(yī)改過程中出現(xiàn)的問題和主要矛盾有哪些？新的機構(gòu)改革方案對解決這些問題和矛盾有哪些積極意義呢？

徐毓才表示，當(dāng)初設(shè)計的新醫(yī)改總目標(biāo)是，建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，同時提出了近期目標(biāo)和到2020年的遠(yuǎn)期目標(biāo)?，F(xiàn)在看來，近期目標(biāo)也遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有實現(xiàn)。為什么沒有實現(xiàn)，各有各有的說法，但最根本的問題是醫(yī)改貪多求全，繞著走，敲邊鼓，并沒有抓住核心和關(guān)鍵問題。新的機構(gòu)改革方案，按組織架構(gòu)看，有利于這些問題的解決，但這僅僅只是解決問題的第一步，并不意味著問題就一定能夠解決，事在“人”為。

衛(wèi)柏興則認(rèn)為，當(dāng)前最大的問題還是“藥價過高”，始終難以解決的原因主要是藥企與醫(yī)院之間強大的壟斷利益鏈、相關(guān)政府部門不作為，“兩票制”對解決“藥價過高”問題也是治標(biāo)不治本。這個問題不解決，看病難和貴的現(xiàn)象就無法從根本上得到有效緩解。現(xiàn)階段，無論是三醫(yī)聯(lián)動、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體，還是醫(yī)保支付改革等，都必須圍繞解決“藥價虛高”這個核心，脫離這個核心的醫(yī)改就是空話。

做局：“大衛(wèi)生、大健康”成型

新醫(yī)改的主要操盤手之一、原衛(wèi)生部幾經(jīng)變遷，先是于2013年與計生委合并組建國家衛(wèi)計委，此次又重新組建為國家衛(wèi)生健康委員會。這每一次的名稱變化和職能調(diào)整中都蘊含著豐富的內(nèi)涵。2013年組建國家衛(wèi)計委，體現(xiàn)了衛(wèi)生和計劃生育服務(wù)優(yōu)勢互補，整合加強了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革等職責(zé)。此次重新組建國家衛(wèi)生健康委員會，則是將國家衛(wèi)計委、國務(wù)院醫(yī)改辦、全國老齡辦等機構(gòu)的職責(zé)進(jìn)行整合，被視為對2016年8月19日全國衛(wèi)生與健康大會的中央精神的貫徹落實：推動實施健康中國戰(zhàn)略，樹立大衛(wèi)生、大健康理念，把以治病為中心轉(zhuǎn)變到以人民健康為中心。正如《關(guān)于國務(wù)院機構(gòu)改革方案的說明》所言，人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標(biāo)志。為推動實施健康中國戰(zhàn)略，樹立大衛(wèi)生、大健康理念，把以治病為中心轉(zhuǎn)變到以人民健康為中心，預(yù)防控制重大疾病，積極應(yīng)對人口老齡化，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。因此，國家衛(wèi)生健康委員會作為國務(wù)院組成部門，其主要職責(zé)是，擬訂國民健康政策，協(xié)調(diào)推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，組織制定國家基本藥物制度，監(jiān)督管理公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生應(yīng)急，負(fù)責(zé)計劃生育管理和服務(wù)工作，擬訂應(yīng)對人口老齡化、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策措施等。

衛(wèi)柏興就表示，這次名稱變化實質(zhì)上是國家在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中戰(zhàn)略層面升級的變化，從治病為中心轉(zhuǎn)為人民健康為中心，把人民的健康放在首位。愿景是好，但現(xiàn)階段還是先讓普通百姓敢看病，看得起病為中心最宜。

此外，國務(wù)院醫(yī)改辦是隨著新醫(yī)改的啟動而成立的，此次取消醫(yī)改辦，職責(zé)劃歸國家衛(wèi)生健康委員會，業(yè)界都在討論，這對今后的醫(yī)改之路將會產(chǎn)生怎樣的影響？徐毓才認(rèn)為，國家頂層有深改組（現(xiàn)在變?yōu)?ldquo;深改委”），重大問題應(yīng)該由深改委決策，而醫(yī)改辦就是一個執(zhí)行機構(gòu)，其很多具體職能與國家衛(wèi)生健康委員會類似，因此再設(shè)立醫(yī)改辦似有多余。在增設(shè)國家醫(yī)療保障局并明確其職責(zé)的情況下，撤銷醫(yī)改辦，不但不會影響醫(yī)改，反而可能更有利于醫(yī)改的推進(jìn)。

還有觀點認(rèn)為，從當(dāng)前形勢和實際情況來看，醫(yī)改仍然重任在肩，甚至是舉步維艱。表面上來看，深化醫(yī)改職責(zé)放在衛(wèi)健委，似乎沒有國務(wù)院大招牌響亮，但事實上這幾年一直是衛(wèi)計委體改司在承擔(dān)醫(yī)改辦職責(zé)，應(yīng)該說從國家層面，取消不取消醫(yī)改辦，討論意義已經(jīng)不大，從操作層面來看，醫(yī)改是加強還是減弱，變數(shù)在于醫(yī)保局的作用發(fā)揮。

謀局：“統(tǒng)一開放”的市場體系

對于醫(yī)藥行業(yè)來說，此前的國家食品藥品監(jiān)管總局是“人人敬畏”的一個機構(gòu)，但此次改革不再設(shè)立，而是重新組建副部級的國家藥品監(jiān)督管理局，由國家市場監(jiān)督管理總局進(jìn)行管理，而且只設(shè)到省一級，地市一級不單獨設(shè)立。那么，這會不會降低相關(guān)藥品監(jiān)管政策的出臺與推行力度，使基層的藥品監(jiān)管被弱化？

對此，徐毓才和衛(wèi)柏興都表達(dá)了相同的觀點：藥品的特殊性決定了藥品監(jiān)督管理的專業(yè)性，藥監(jiān)部門的職能無可替代，所以，今后相關(guān)監(jiān)管政策出臺和推行力度不會降低。同時，地市級不單獨設(shè)立，由市場監(jiān)管部門統(tǒng)一承擔(dān)監(jiān)管職責(zé)，三合一后既提升了辦事效率，同時也形成了集中監(jiān)管，所以基層的藥品監(jiān)管也不會被弱化。實際上，很多地方縣市一級此前已經(jīng)實現(xiàn)整合，組建了市場監(jiān)管局，更有利于藥品監(jiān)管。

事實上，此次國家層面組建國家市場監(jiān)管總局，是為了“堅持一類事項原則上由一個部門統(tǒng)籌、一件事情原則上由一個部門負(fù)責(zé)，加強相關(guān)機構(gòu)配合聯(lián)動，避免政出多門、責(zé)任不明、推諉扯皮”。在之前國家工商總局、國家質(zhì)檢總局、國家食藥監(jiān)總局“三合一”的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步整合國家發(fā)改委的價格監(jiān)督檢查與反壟斷執(zhí)法，商務(wù)部的經(jīng)營者反壟斷執(zhí)法，以及原國務(wù)院反壟斷委員會辦公室的職責(zé)，以改革市場監(jiān)管體系，實行統(tǒng)一的市場監(jiān)管，是建立統(tǒng)一開放、競爭有序的現(xiàn)代市場體系之關(guān)鍵環(huán)節(jié)。考慮到藥品的特殊性，單獨設(shè)立國家藥監(jiān)局。從中可以窺探，近年來食藥監(jiān)總局推行的一系列涉及藥品注冊、審評審批等方面的改革措施，會繼續(xù)的、一如既往地強勢推進(jìn)，并且，市場監(jiān)管和反壟斷方面的力度，無疑會加大。另外，從國家市場監(jiān)督管理總局和國家藥監(jiān)局的人事安排上，也可以看出國家保持藥品監(jiān)管政策延續(xù)性的意圖。作為中國藥品審評審批改革的堅實推動者和藥品生態(tài)鐵腕的變革者，此次畢井泉出任國家市場監(jiān)管總局的黨組書記，將在宏觀指導(dǎo)和組織保障方面發(fā)揮更大的作用；具備多年地方藥品監(jiān)管經(jīng)驗的焦紅出任國家藥監(jiān)局局長，下一步中國藥品監(jiān)管方向已可窺見一斑。

控局：“三保合一”顛覆藥招模式

新組建的國家醫(yī)療保障局，被很多人士認(rèn)為是此次政府機構(gòu)改革的亮點之一。按照政府機構(gòu)改革方案，國家醫(yī)療保障局的職責(zé)是擬訂醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的政策、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)并組織實施，監(jiān)督管理相關(guān)醫(yī)療保障基金，完善國家異地就醫(yī)管理和費用結(jié)算平臺，組織制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價格和收費標(biāo)準(zhǔn)，制定藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購政策并監(jiān)督實施，監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)服務(wù)行為和醫(yī)療費用等。

該改革方案一出來，就在行業(yè)引起熱議，被認(rèn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合“三保合一”終于有了實質(zhì)性進(jìn)展。今后，作為藥品采購最大的支付方，國家醫(yī)保局有望成為新醫(yī)改引擎，徹底顛覆當(dāng)前的藥品招標(biāo)采購模式。

徐毓才就此分析道，按照組織架構(gòu)設(shè)計和職權(quán)職責(zé)，國家醫(yī)保局應(yīng)該成為我國新醫(yī)改的主要推動者，但能否如愿，還要走著看。這個擁有相當(dāng)權(quán)力的新機構(gòu)，需要一個既專業(yè)又有決策力、執(zhí)行力的局長。這位局長，要有改革精神、改革魄力，以及膽略與智慧。除此而外，還要得到地方各級政府的高度重視。從9年醫(yī)改的結(jié)果看，地方政府對醫(yī)改結(jié)果影響太大。從國家藥品采購政策的走向看，原來由衛(wèi)計委主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)采購問題太多，實際上已經(jīng)被很多地方所拋棄。起碼“招標(biāo)”不應(yīng)該再繼續(xù)，集中采購倒是可能會堅持。但隨著醫(yī)保支付制度改革的深化，特別是“按病種付費”為主的支付方式的推行，藥品采購和藥品價格應(yīng)該由市場決定，這一點，國家醫(yī)藥價格改革政策已經(jīng)明確了，因此，藥品招標(biāo)應(yīng)該廢除。

衛(wèi)柏興雖然對國家醫(yī)保局是否會顛覆目前的藥招模式不好下定論，但其認(rèn)為現(xiàn)行的藥品招采模式是醫(yī)改不成功的重要阻力之一，必須得廢除。國家完全可以建立一個公開、公正、公平的陽光采購平臺，整體過程皆可追溯，人人可見。

收局：“三明醫(yī)改”走上前臺

在很多人的心目中，此次國家層面組建醫(yī)療保障局，有似曾相識之感。因為在此之前，醫(yī)改急先鋒福建省三明市，就率先在全國設(shè)立了醫(yī)療保障管理局（基金管理中心）。那么，此次國務(wù)院機構(gòu)改革組建國家醫(yī)療保障局，是否預(yù)示著三明醫(yī)改模式將在全國得以推行？

徐毓才和衛(wèi)柏興兩位專家都認(rèn)為很有可能。因為三明市醫(yī)療保障管理局成立的背景，就是城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹈媾R入不敷出的崩盤風(fēng)險，基金欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費達(dá)1748.64萬元。因此，三明市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)同志意識到，建立集醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、醫(yī)藥供給于一身的體制勢在必行，部門分治格局已難擔(dān)當(dāng)引領(lǐng)深化醫(yī)改的重任。隨后，三明市成立了市醫(yī)療保障基金管理中心，將“三醫(yī)”職責(zé)整合到市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，黨委充分授權(quán)，由一位市領(lǐng)導(dǎo)主管，啟動了“三保合一”的有力舉措，使醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動”中發(fā)揮了關(guān)鍵的杠桿作用。最終實現(xiàn)了醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?，藥品招采趨于合理，過度醫(yī)療受到遏制。三明模式收效明顯，其推向全國的呼聲一直不絕于耳。此次國家醫(yī)療保障局的成立，可謂順應(yīng)了民意。

但兩位專家也分析認(rèn)為，國家醫(yī)療保障局與三明市設(shè)立的醫(yī)療保障管理局還是有一些區(qū)別。國家醫(yī)療保障局直屬于國務(wù)院，與財政部、衛(wèi)健委、國家市場監(jiān)管總局是平級關(guān)系，而三明和福建的醫(yī)療保障管理局歸財政部門管理。不過，其他地方學(xué)習(xí)三明經(jīng)驗組建的醫(yī)療保障管理局，也有直接歸地方政府管理的。另外一個區(qū)別是，國家醫(yī)療保障局沒有三明的“管理”二字，說明國家這個局既有管理職責(zé)，還有辦理職責(zé)，如議價、支付等。