急腹癥是急診之痛，早期診斷常有一定困難，同一疾病可以表現(xiàn)為不同的腹痛，不同的疾病也可以表現(xiàn)類似的腹痛；急腹癥更是患者之痛，患者往往疼痛難忍。此例患者更是特殊，究竟是何疾?。?/p>

1深夜里的急腹癥患者

寒冬季節(jié)，寒流來襲，病人的來勢不可阻擋，病房里顯得是那樣的擁擠，夜深人靜時，桌面上的時鐘滴滴答答地走著，病房里不時響起心電監(jiān)護儀的警示聲。

時間一分一秒地流逝，新的一天即將來臨，正如《論語》中所云：“子在川上曰：逝者如斯夫，不舍晝夜”。此時的我正趴在電腦旁分析那些枯燥乏味的臨床資料，身心略顯疲憊，大腦有點不聽使喚。健康宣教時我們總強調(diào)勞逸結(jié)合不熬夜，但醫(yī)路走來，悟道者很多，行道者卻很少，很多時候總是事與愿違。

我正沉浸在自己的思緒中，突然走廊上傳來了陣陣急促的痛苦呻吟聲，與此同時，也聽到了美小護清脆的聲音：“快！這里來了一位急腹癥患者！”這個時間點來病人，一般都是來者不“善”，看來今晚又得折騰！

我尋聲而去，只見一位體型瘦小的老年女性患者在家屬的陪同下，用輪椅推入護士站，表情痛苦，雙手捂著下腹，一直訴說道左下腹及大腿前內(nèi)側(cè)劇烈疼痛、發(fā)麻。另一位家屬手里則拿著一張腹部CT片、一份正常的心電圖報告單和一張由急診科醫(yī)生開具的“腹痛待查”入院證。

深夜里的急腹癥患者，陷阱無數(shù)，必須擦亮眼睛，留個心眼，繃緊神經(jīng)。此時我不敢怠慢，打起十二分精神采集病史、體格檢查和病情評估：

這是一位84歲的女性患者，既往體健。此次因突發(fā)左下腹脹痛12小時入院，呈持續(xù)性疼痛，程度較劇烈，伴惡心、嘔吐，肛門停止排便、排氣，無尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腹部CT“未見異常”，給予對癥治療后，癥狀無好轉(zhuǎn)。

入院查體：體溫正常，血壓100/60mmHg，全身皮膚及鞏膜無黃染，心肺無陽性體征，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，全腹軟，腸鳴音亢進，左側(cè)腹股溝區(qū)表皮無紅腫，壓痛明顯，無反跳痛，未及包塊。

這樣一位腹痛待查患者：老年女性+急性左下腹痛+左側(cè)腹股溝區(qū)壓痛+腸梗阻的表現(xiàn)，首先讓我聯(lián)想到了外科急腹癥——腹外疝，其中斜疝是最常見的腹外疝，發(fā)病率約占腹外疝總數(shù)的90%，或占腹股溝疝的95%[1]。雖然從好發(fā)人群來說，斜疝多發(fā)于青壯年，直疝多見于老年人，股疝則多見于中年經(jīng)產(chǎn)婦，但對個體來講，一切皆有可能。而該患者疼痛如此劇烈，十有八九嵌頓了。

咦？患者怎么收入了內(nèi)科？此時心中頓生疑慮，趕緊電話聯(lián)系急診科值班醫(yī)師進行溝通。原來急診外科也看過了，CT室也會診了，但在患者左側(cè)腹股溝區(qū)并沒有觸及包塊，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腹部CT片子也沒有陽性發(fā)現(xiàn)，迷茫中，患者就送到了我科。

急腹癥是急診之痛，早期診斷常有一定困難，同一疾病可以表現(xiàn)為不同的腹痛，不同的疾病也可以表現(xiàn)類似的腹痛；急腹癥更是患者之痛，患者往往疼痛難忍。本例患者疼痛如此劇烈，我仍考慮此為外科急腹癥，很有可能是某節(jié)腸段嵌頓了。診斷方向必須明確，否則就會耽誤最佳的治療時間！

緊接著又請普外科急會診，外科醫(yī)師動作很快，幾分鐘就跑上來了，簡單詢問病史后，又叫病人平躺下來行腹部體格檢查，左側(cè)腹股溝區(qū)壓痛明顯，還是沒有捫及包塊，但左下肢伸腿外展、外旋時，腹股溝及大腿前內(nèi)側(cè)疼痛加重。雖然考慮外科急腹癥，但具體的診斷不明確，外科又不肯帶走，怎么辦？盡管之前患者在外院已經(jīng)做過一次腹部CT，但此時非彼時，唯物辯證法又告訴我們，事物永遠(yuǎn)是處在不斷運動、變化和發(fā)展之中，千思百慮之后，我還是決定再復(fù)查一次全腹CT，希望能找到一些診斷的蛛絲馬跡。

已經(jīng)是凌晨了，患者的呻吟聲響徹著整個走廊，取得患者家屬的同意后，推著輪椅親自送病人去做檢查，患者年齡大，診斷又不明，病情隨時有可能出現(xiàn)意外。CT室的小余醫(yī)師真給力，山窮水盡之時給我?guī)砹肆祷?，腹部CT結(jié)果示：左側(cè)閉孔外肌及恥骨肌之間見腸管影，部分小腸擴張積液，考慮左側(cè)閉孔疝嵌頓。

至此，患者診斷已明確，而之前的判斷并沒有錯，立即送患者至普外科行剖腹探查術(shù)。術(shù)中所見：腹直肌萎縮、腹膜薄弱易撕裂，距離回盲部約80cm處回腸疝入左側(cè)閉孔，近端腸管擴張、無撕裂，手法還納，見嵌頓腸管顏色紅潤、蠕動正常，左側(cè)閉孔有一直徑約1.5cm、深約3cm的盲管，按計劃行閉孔修補術(shù)；左側(cè)內(nèi)環(huán)口松弛、容下一指，無腸管、網(wǎng)膜等嵌頓。

病人在術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后一周出院。經(jīng)隨訪半月，患者切口愈合良好，未訴不適。

2臨床上少見的閉孔疝

DeRonsil在1724年第一次描述了閉孔疝，是指腹腔內(nèi)臟器經(jīng)髖骨閉孔向股三角區(qū)(由腹股溝韌帶、內(nèi)收長肌內(nèi)緣和縫匠肌組成)突出而形成的腹外疝。閉孔由坐骨和恥骨環(huán)抱而成，神經(jīng)和血管穿越的通道為閉孔管。閉孔疝時，疝塊應(yīng)出現(xiàn)于股三角上內(nèi)角深層、閉孔管外口的前方，有時則從閉孔外肌纖維束之間穿出[1]。

閉孔疝臨床較為少見[2]，國外文獻(xiàn)報道，閉孔疝的發(fā)生率占所有疝的0.05%～1.4%[3]。盆底肌肉及筋膜薄弱松弛是形成閉孔疝的解剖學(xué)因素，腹壓升高則是形成閉孔疝的直接原因。閉孔疝好發(fā)于高齡、瘦小、多產(chǎn)的女性，其發(fā)病率是男性的6～9倍[4]。這與女性骨盆較寬、閉孔橫徑更大、盆底肌肉萎縮、多次妊娠的腹內(nèi)壓增高并使盆壁組織松弛等因素有關(guān)。體型瘦小被認(rèn)為是閉孔疝發(fā)生的風(fēng)險因素之一，原因可能緣于墊附于閉膜管上方的腹膜外脂肪減少，增加了疝形成風(fēng)險。由于閉孔缺乏彈性，幾無伸展性，故閉孔疝極易發(fā)生嵌頓和絞窄[5]。疝內(nèi)容物以小腸為主，有時可為結(jié)腸、膀胱或卵巢等。

閉孔疝的臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷較為困難，容易漏診或誤診，原因是閉孔疝的疝塊位置深，往往難以通過體表征象察覺。延遲診斷的病人往往需要行壞死腸管切除術(shù)，死亡率很高[7]。閉孔疝主要的臨床表現(xiàn)是腸管嵌頓引起的機械性腸梗阻，常表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、肛門停止排氣排便等癥狀，文獻(xiàn)[8]顯示70％以上的患者表現(xiàn)為急性腸梗阻。有時疝內(nèi)容物為小腸壁，容易表現(xiàn)為間歇性腸梗阻的癥狀，因此仔細(xì)詢問病史非常重要。

其次是閉孔神經(jīng)刺激癥狀，這主與疝塊壓迫閉孔神經(jīng)有關(guān)，其特征性體征為Howship-Romberg征，表現(xiàn)為腹股溝區(qū)、股內(nèi)側(cè)的疼痛、麻木或感覺異常，可放射到膝部，疝嵌頓時可呈刀割樣疼痛，當(dāng)咳嗽，伸腿外展、外旋時癥狀加重，屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)時疼痛可減輕。此征是閉孔疝的特殊性表現(xiàn)，但文獻(xiàn)報道的陽性率差別懸殊，低者僅15%左右，高者可達(dá)80%，平均為50%，這與病史采集不仔細(xì)或病人主觀上的忽略有關(guān)。該患者經(jīng)外科會診檢查時也有此表現(xiàn)，但未能識別。另有部分患者，此征雖呈陽性，但卻被誤認(rèn)為是神經(jīng)痛或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，臨床上應(yīng)予警惕。

1983年Cubillo首次報道用CT診斷閉孔疝，自此以后，CT被臨床用來協(xié)助診斷。CT是診斷閉孔疝的主要手段，具有較高的價值，其診斷準(zhǔn)確性和特異性可達(dá)78％～100％[9]。閉孔疝CT的典型表現(xiàn)為恥骨肌和閉孔外肌之間、閉孔外肌上中束之間或閉孔內(nèi)外肌之間可看到低密度的軟組織影，且近端腸管有梗阻征象[10]。但有時候影像學(xué)和術(shù)中發(fā)現(xiàn)并不一致，只有剖腹探查才能做出最準(zhǔn)確的診斷[11]。

閉孔疝一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)盡早手術(shù)探查，經(jīng)腹手術(shù)是較為理想的進路?；丶{嵌頓腸管有困難時，需切開股三角區(qū)，自下而上將疝內(nèi)容物推向腹腔。壞死腸管盡量作一期切除吻合處理，對松弛的閉孔行縫合修補。對于有條件的單位，可行腹腔鏡探查，行腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)或腹腔內(nèi)修補，最近的文獻(xiàn)[12～14]表明，腹腔鏡修補術(shù)治療嵌頓性閉孔疝是有效可行的。

總之，閉孔疝在人群中的發(fā)病率較低，但它是引起腸梗阻的重要原因之一，因其缺乏特異性表現(xiàn)，容易漏診或誤診，早期診斷和及時的手術(shù)干預(yù)是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。因此，臨床上對于消瘦、多次妊娠、高齡的女性腸梗阻患者，尤其是既往有間歇性不全性腸梗阻的表現(xiàn)和(或)股部疼痛時，應(yīng)高度警惕閉孔疝的可能，體檢時不要忽視了Howship-Romberg征，早期的腹部及盆腔CT檢查則能大大提高閉孔疝的診斷率。