胸痛中心是對(duì)急性胸痛為主的急危重癥患者提供的快速診療通道，旨在實(shí)現(xiàn)早期診斷、正確分流，縮短救治時(shí)間并改善預(yù)后。作為創(chuàng)新型的醫(yī)療急救模式，胸痛中心建設(shè)在歐美等國(guó)家已非常成熟，但在中國(guó)尚處于起步階段。

日前，在第七屆中國(guó)胸痛中心大會(huì)暨2017心血管病學(xué)進(jìn)展論壇上，廈門(mén)大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院院長(zhǎng)王焱教授和深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院心內(nèi)科主任劉強(qiáng)教授就床旁快速檢測(cè)（POCT）及高敏肌鈣蛋白檢測(cè)在胸痛中心診療流程中的重要應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了分享。

鑒別診斷胸痛患者

心肌標(biāo)志物檢測(cè)不可或缺

“胸痛”是急診科或心內(nèi)科常見(jiàn)的就診癥狀，涉及多個(gè)器官系統(tǒng)，快速、準(zhǔn)確地鑒別診斷心源性和非心源性胸痛是急診處理的難點(diǎn)和重點(diǎn)。其中，急性冠脈綜合征（ACS）高居致命性胸痛病因首位，其包括AMI及不穩(wěn)定型心絞痛。

AMI屬于由心臟供血血流急性阻塞導(dǎo)致的急性事件，會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞逐漸壞死，其延遲診斷將導(dǎo)致患者的死亡率大大增加，因此，對(duì)AMI的快速鑒別尤為重要。然而，研究顯示，AMI患者的心電圖并非一貫具有診斷效力，單獨(dú)使用心電圖可能造成漏診。

“我們需要借助血清標(biāo)志物進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，快速鑒別出高、中、低?；颊?，并采取不同的治療策略。”劉強(qiáng)教授指出,“心肌肌鈣蛋白（cTn）是心肌組織損傷時(shí)可在血液中檢測(cè)到的特異性高、敏感性佳的標(biāo)志物，是診斷AMI以及對(duì)心血管病進(jìn)行危險(xiǎn)分層的重要臨床指標(biāo)。cTnI和cTnT都具有良好的心肌特異性。”

胸痛中心規(guī)范化建設(shè)

POCT設(shè)備必不可少

根據(jù)衛(wèi)計(jì)委2015年發(fā)布的《急性ST段抬高型心肌梗死患者醫(yī)療救治技術(shù)方案》，醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行首次醫(yī)療接觸需在10min內(nèi)完成首份心電圖，20min內(nèi)得到cTnT/cTnI檢測(cè)結(jié)果。

劉強(qiáng)教授表示，首次醫(yī)療接觸有助于快速鑒別患者是高危還是低危，減少急診室留觀(guān)時(shí)間，這對(duì)于后續(xù)治療非常關(guān)鍵。高?；颊邞?yīng)直接轉(zhuǎn)運(yùn)至有導(dǎo)管室的醫(yī)院，避免重復(fù)轉(zhuǎn)運(yùn)或二次入院。

《胸痛中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則（試行）》明確指出，胸痛中心急診科必須能夠開(kāi)展24hcTn床旁快速檢測(cè)?！吨袊?guó)胸痛中心認(rèn)證評(píng)分細(xì)則（第5版）》也要求急診科應(yīng)具床旁快速檢測(cè)cTn的設(shè)備，確保抽血后20min獲取檢測(cè)結(jié)果。

一項(xiàng)基于床旁快速cTn的PreHAP研究，入組924例胸痛患者，發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者POCcTnT≥50ng/L時(shí)，其長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增高至3~10倍，且其中68%的患者最終診斷為AMI。研究結(jié)果肯定了POCcTnT檢測(cè)的可行性及其在識(shí)別AMI患者方面的卓越能力及其對(duì)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。

cobas?h232系統(tǒng)能夠在12min內(nèi)得到cTnT檢測(cè)結(jié)果，儀器小巧便攜，可在救護(hù)車(chē)等移動(dòng)性場(chǎng)所方便使用，滿(mǎn)足院前急救、胸痛中心和社區(qū)醫(yī)療的需求。cobas?h232系統(tǒng)還可將cTnT檢測(cè)結(jié)果上載至HIS/Lis系統(tǒng)，方便醫(yī)生查詢(xún)結(jié)果、檢驗(yàn)科檢查質(zhì)控。通過(guò)cobas?IT解決方案進(jìn)行院前數(shù)據(jù)管理，可實(shí)現(xiàn)胸痛中心醫(yī)聯(lián)體內(nèi)質(zhì)控及數(shù)據(jù)管理。

POCT聯(lián)合高敏肌鈣蛋白T檢測(cè)

實(shí)現(xiàn)快速篩查、安全排除

除POCT外，高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）檢測(cè)也越來(lái)越受到臨床重視。歐洲心臟病學(xué)會(huì)于2015年發(fā)布的指南中強(qiáng)烈推薦cTn檢測(cè)使用高敏感方法，且檢測(cè)結(jié)果應(yīng)該在60min內(nèi)得到。

指南同時(shí)推薦0h/1h算法的hs-cTn檢測(cè)用于鑒別診斷疑似NSTEMI，并指出僅有通過(guò)研究驗(yàn)證過(guò)0h/1h算法的hs-cTn檢測(cè)可行0h/1h分診流程進(jìn)行快速排除和納入。

作為hs-cTnT檢測(cè)的唯一生產(chǎn)商，羅氏診斷Elecsys?hs-cTnT檢測(cè)具有高靈敏度和高精密度，最低檢測(cè)濃度僅3ng/L，與實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果一致。目前，Elecsys?hs-cTnT0/1h算法排除患者的安全性已被3個(gè)多中心臨床研究、超過(guò)3000例樣本人群中得到驗(yàn)證。

“所有疑似AMI的患者都應(yīng)在院前救護(hù)車(chē)或胸痛中心急診科進(jìn)行POCcTnT檢測(cè)，對(duì)于POCcTnT檢測(cè)結(jié)果高于50ng/L的患者應(yīng)立即送至冠心病重癥監(jiān)護(hù)室或?qū)Ч苁遥粚?duì)于檢測(cè)結(jié)果低于50ng/L的患者應(yīng)行hs-cTnT檢測(cè)，按照1h分診流程進(jìn)行快速排除和納入，對(duì)患者做出最終診斷。”王焱教授總結(jié)，“POCcTnT檢測(cè)聯(lián)合hs-cTnT檢測(cè)為疑似AMI患者的管理提供全面解決方案，為臨床及時(shí)篩查、快速分診提供了強(qiáng)有力的支持。”