分級診療制度作為大政方針出臺，必然引發(fā)醫(yī)療資源配置變革，對各級醫(yī)療機構都是機遇，但同時都是挑戰(zhàn)。

　　強基層是醫(yī)改核心問題，建立分級診療制度是強基層的重點任務之一，也是緩解群眾“看病難、看病貴”的重要抓手之一。然而，這對各級醫(yī)療機構來說機遇與挑戰(zhàn)共存。

　　目前基層醫(yī)療服務狀況原因分析

　　全民醫(yī)保制度建立，釋放了老百姓的看病需求，但是對于醫(yī)院來說帶來的影響卻不同，小醫(yī)院門廳冷落，大醫(yī)院人滿為患，全民醫(yī)保制度建立最大的受益者是大型三級醫(yī)院，虹吸效應越來越強，基層醫(yī)療機構病人大量流失，醫(yī)療服務能力下降。

　　分析原因如下

　　社區(qū)基層醫(yī)療機構過分側重公共衛(wèi)生服務功能

　　新醫(yī)改過分強調基層醫(yī)療機構公共衛(wèi)生服務功能，以建立居民健康檔案為抓手，推動全科醫(yī)生制度，國家為了提高社區(qū)基層醫(yī)務人員的積極性，大部分實行了保工資，解決他們的后顧之憂，由于可激勵性的績效工資比例較低，就出現(xiàn)工作積極性不高等問題。過分側重公共衛(wèi)生服務功能，對醫(yī)療服務能力建設重視不夠，導致醫(yī)療服務能力下降。

　　診療范圍限制影響醫(yī)療服務能力

　　按照醫(yī)療機構管理條例，以及醫(yī)院分級管理規(guī)定，社區(qū)基層醫(yī)療機構診療范圍，受到嚴格限制，只能看基本的病。由于疾病譜的變化，很難有效開展醫(yī)療診療項目服務，對患者吸引力下降，影響醫(yī)療服務能力建設。

　　全科醫(yī)生制度很難留住優(yōu)秀人才

　　全科醫(yī)生制度是非常優(yōu)秀的看門人制度，對于分診具有重大意義。由于我國全科醫(yī)生嚴重缺乏，醫(yī)學培養(yǎng)教育體系沒有形成，大部分都是基層醫(yī)生轉型過來，而許多優(yōu)秀的醫(yī)學院校學生為了編制進入，由于不能有效發(fā)揮他們的學有所長，留人機制困難。

　　用藥限制影響診療效果

　　社區(qū)基層醫(yī)院執(zhí)行基本藥品政策，由于濫用藥因素、病人用藥習慣等，在基層醫(yī)療機構看病用藥限制，甚至影響診療效果，也是導致病人減少的原因。

　　執(zhí)業(yè)環(huán)境惡化加速病人轉診

　　由于醫(yī)患關系緊張，執(zhí)業(yè)環(huán)境惡化，基層醫(yī)務人員由于診療范圍、用藥、人才等諸多因素限制，也為了規(guī)避醫(yī)療風險，接診病人意愿不高。這導致轉診率提高，二、三級醫(yī)院收入增加。

　　患者經濟條件提高致醫(yī)療服務需求提高

　　隨著社會經濟水平的日益提高，人民群眾醫(yī)療保健需求提高，對基層診療服務能力擔心，為了節(jié)省時間，不在基層就診，直接到上級醫(yī)院就診。

　　大醫(yī)院“虹吸效應”持續(xù)

　　大醫(yī)院門庭若市，基層醫(yī)院門庭冷落，大醫(yī)院“虹吸效應”持續(xù)，始終處于戰(zhàn)時狀態(tài)，看病貴和看病難問題更加突出。

　　分析原因如下

　　基層服務能力不足

　　基層服務能力不足，引發(fā)了大醫(yī)院的虹吸。

　　人民經濟承受力提高

　　隨著人們的經濟承受能力提高，對健康醫(yī)療需求也在提高，人們選擇大醫(yī)院不足為奇。

　　人才濟濟

　　大醫(yī)院虹吸了大量的優(yōu)秀人才，人才不愿意下基層，醫(yī)療服務質量虹吸了大量病人去大醫(yī)院就醫(yī)。

　　擴大院區(qū)增加床位

　　醫(yī)院大肆擴張，擴大院區(qū)，增加病床，打造了醫(yī)療航母，更加劇了病人虹吸。特別是醫(yī)保住院報銷，引發(fā)了患者住院率提高。

　　大量購置先進的進口醫(yī)療設備

　　大醫(yī)院有資金購置進口醫(yī)療先進設備，提高了醫(yī)療服務能力，設備品牌效益虹吸了大量病人就醫(yī)。

　　大小病通吃

　　基層服務能力不足，沒有建立有效的轉診機制，導致大小病通吃，應對患者就醫(yī)，這里面有被動的和主動的原因，被動的全科發(fā)展是解決看病難，主動的是擴大市場占有率。由于醫(yī)院之間是競合關系，沒有充足的門診患者，住院患者從何談起。

　　醫(yī)保制約大醫(yī)院乏力

　　醫(yī)保部門對大醫(yī)院缺乏有效的控制措施，特別是對大醫(yī)院超出了管理能力，大醫(yī)院對醫(yī)?；鸷缥饔靡哺用黠@，醫(yī)保部門反過來壓縮區(qū)域內醫(yī)療報銷金額，進一步影響了區(qū)域內醫(yī)療服務能力。

　　分級診療制度需要創(chuàng)新

　　理想與現(xiàn)實，國際與國情不同，行政導向推進分級診療的同時，應對頂層制度設計考慮制度創(chuàng)新，建立符合國情的分級診療模式。

　　重新定位基層醫(yī)療機構功能

　　不能過分強調基層醫(yī)療機構公共衛(wèi)生服務功能，忽視醫(yī)療服務能力建設，應強調預防與治療并重。因為沒有醫(yī)療服務功能的醫(yī)療機構，很難推動公共衛(wèi)生服務，更難做好看門人。

　　放開基層醫(yī)療機構診療范圍限制

　　國情不同，各地情況不同，對基層醫(yī)療機構診療范圍限制，用藥限制，是造成基層醫(yī)療機構診療服務能力萎縮的重要原因。因此，應考慮放開基層醫(yī)療機構診療范圍限制和用藥限制，使其發(fā)揮首診作用，能在基層解決的疾病，不需要上級轉診。

　　另外，醫(yī)生最關鍵的需求是平臺，放開基層醫(yī)療機構診療范圍限制，醫(yī)生可以施展才華，吸引大醫(yī)院的醫(yī)生到基層醫(yī)院來，這是留住人才和吸引人才的關鍵。沒有人才所有一切成為空中樓閣。

　　加快人事薪酬制度改革

　　基層醫(yī)療機構人員準公務員化制度，應該改善。醫(yī)務人員工作有自身的行業(yè)特點，收支兩條線的管理模式，財政發(fā)工資，形成了新鐵飯碗，造成“高薪養(yǎng)懶”，干與不干差異不大，不愿意干，不愿意承擔風險。

　　最可怕的是，醫(yī)務人員長期不看病人，診療功能退化更可怕。因此，應加快人事薪酬制度改革，保持政府對基層投入政策不變，把財政投入與考核關聯(lián)，打破鐵飯碗。

　　健康管理與診療關聯(lián)

　　從“被”健康管理模式，真正發(fā)揮健康管理作用，與診療密切相關，加快就醫(yī)卡聯(lián)網，家庭醫(yī)生簽約管理，無論在哪里看病，都計入健康檔案，實行自愿共享。健康檔案不是基層一家的事情，是整個醫(yī)療系統(tǒng)共同的事情，是大衛(wèi)生管，各級醫(yī)療機構都有義務對公民承擔健康教育的義務和責任，而不是為了健康管理而管理。

　　分級診療繞不過去利益共享處理

　　分級診療制度還需要關鍵的配套政策，醫(yī)療機構之間利益關系處理不好就會嚴重影響到分級診療制度的推行，因各家醫(yī)療機構由于各自利益的需求，鼓勵分級轉診之間建立利益分配機制，對轉出或轉入進行經濟利益共享，才能有效推動分級診療制度的實施。

　　分級診療引發(fā)醫(yī)聯(lián)體快速布局

　　國務院辦公廳下發(fā)《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕32號)，全面啟動多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設試點。在分級診療大背景下，各級醫(yī)院將受到哪些影響？又該如何應對呢？

　　對大型三級醫(yī)院經濟的影響

　　《意見》明確了城市三級醫(yī)院的功能定位，主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。對于目前城市三級醫(yī)院運行模式提出了嚴峻的挑戰(zhàn)，目前病人自由就醫(yī)，大醫(yī)院虹吸效應越來越明顯，不但承擔提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務，還要承擔提供基本醫(yī)療服務功能。這是由多方面原因造成的：

　　首先醫(yī)院為了經濟驅動，與下級醫(yī)院爭奪病人；其次，由于一級、二級醫(yī)院醫(yī)療服務能力不足，病人醫(yī)療保健需求提高，病人自然流向大醫(yī)院；最后，由于就醫(yī)秩序失范及績效工資制度激勵因素，導致下級醫(yī)院接診意愿下降。

　　按照《意見》要求大型醫(yī)院的功能定位，以及嚴格行政管控病人的自然流向，對城市三級醫(yī)院經濟來說是產生影響，必將影響到目前經濟收入，收入必將越到天花板，增收進入新常態(tài)，醫(yī)院面對龐大的成本支出，錢從何來，是政府補貼，還是自行消化，成為擺在醫(yī)院面前的難題。通過限制服務范圍、限制醫(yī)院擴張的動力，不排除行政手段拆分大型醫(yī)院的可能。按照目前的醫(yī)保和農保政策，看的大病越多經濟貢獻越低，只有多看些病情較輕的病人，經濟利益才合適。

　　應對策略

　　三級醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)大于機遇，醫(yī)院虹吸效益會銳減，挑戰(zhàn)面前如何辦？要搭上政策東風，積極響應，快速布局，從皇帝女兒不愁嫁，要主動下基層聯(lián)姻。因為你不下基層，你的患者從何轉診，醫(yī)院如何消化龐大的成本。沒有血緣的醫(yī)聯(lián)體，主要靠經濟驅動，政策也給了寬松，可以統(tǒng)籌薪酬績效，說白了可以公開合法地給基層醫(yī)院轉診利潤分成，也可以通過醫(yī)生下基層，提高醫(yī)生獲得績效補償，打破工資總額管控。所以說三級醫(yī)院目前關鍵的是快速布局，績效調整支持。

　　對二級醫(yī)院經濟的影響

　　《意見》明確城市二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩(wěn)定期患者。

　　對于困境中的城市二級醫(yī)院來說是利好消息，但是面對三級醫(yī)院的經濟驅動力，愿不愿意相互轉診病人成為難題，因為醫(yī)院之間存在經濟利益分配問題。

　　《意見》明確縣級醫(yī)院主要提供縣域內常見病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉診服務?？h域內就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣。

　　對于縣級公立醫(yī)院來說是重大利好消息，對縣級公立醫(yī)院貢獻度很高。但是縣域內病人流失比較嚴重，主要有幾個方面原因，一是醫(yī)保支付政策報銷比例差異不到，病人首選大醫(yī)院；二是患者經濟負擔能力提高，醫(yī)療服務需求提升，希望到大醫(yī)院看病；三是基層醫(yī)療服務能力不高；四是績效工資設計不合理，醫(yī)生工作積極性不高；五是醫(yī)患糾紛職業(yè)環(huán)境不好，醫(yī)生主動承擔風險意愿下降，轉診率較高。轉診病人越多，醫(yī)保農?；鸨P子越小，基金盤子越小，對縣級醫(yī)院管控越強，管控越強，轉診率越高，影響縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務能力提高。

　　應對策略

　　二級醫(yī)院最大的機遇是轉診控制，因為二級醫(yī)院清楚，三級醫(yī)院下基層，由于同質化科室沖突，害怕虹吸效應，不是緊密的協(xié)作關系，是競爭與合作關系，競爭在先，合作在后，所以二級醫(yī)院與三級醫(yī)院有了對話博弈能力，倒逼三級醫(yī)院上門條件優(yōu)惠，通過科室合作轉診，獲得利潤分成。也可以背靠大樹好乘涼，獲得醫(yī)院品牌提升。

　　對社區(qū)基層醫(yī)療機構經濟的影響

　　《意見》明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和康復醫(yī)院、護理院等（下稱慢性病醫(yī)療機構）為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務。

　　實行基層首診。堅持群眾自愿、政策引導，鼓勵并逐步規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，對于超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構功能定位和服務能力的疾病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為患者提供轉診服務。

　　應對策略

　　對于基層醫(yī)療機構來說，也是重大利好消息，但是對基層醫(yī)療機構醫(yī)療服務能力提出較大的挑戰(zhàn)。目前一些地方基層醫(yī)療機構準公務員待遇，重公共衛(wèi)生忽視醫(yī)療服務能力建設，績效工資制度設計欠缺，接診看病意愿積極性不高，以及人才、用藥、診療范圍限制等因素。

　　對社會辦醫(yī)的影響

　　醫(yī)聯(lián)體的推行，醫(yī)療體更多地承擔公益性的責任，通過政府鼓勵與支持，會形成強大的結盟壟斷陣容，對于未納入體系的社會辦醫(yī)來說，壓力重重。

　　應對策略

　　社會力量辦醫(yī)會頭痛，挑戰(zhàn)大于機遇，被醫(yī)聯(lián)體排除在外，醫(yī)聯(lián)體會形成強大的虹吸效應，社會力量辦醫(yī)小散亂，可以說不堪一擊，低水平的在基本醫(yī)療中競爭，靠不正當?shù)膬?yōu)惠吸引患者就醫(yī)必然敗北。關鍵需要發(fā)展戰(zhàn)略定位要準確，不要過分依賴基本醫(yī)療保險，全科發(fā)展會成本大增，需要?？撇町惢e位競爭。

　　總之，分級診療制度作為大政方針出臺，必然引發(fā)醫(yī)療資源配置變革，對各級醫(yī)療機構都是機遇，但同時都是挑戰(zhàn)。但是分級診療制度非一日之功，任重而道遠，經濟利益分配關系是繞不去的坎，我們必須進行深入研究衛(wèi)生經濟規(guī)律，在宏觀管控導向的基礎上，運用經濟規(guī)律，推進分級診療制度建設。