兩票制又有大動作！兩部門正在織下“票據(jù)核查”的天網，所有“變通”辦法都將現(xiàn)出原形。

　　票查天網

　　9月23日，國務院醫(yī)改辦相關負責人在“第九屆中國醫(yī)藥企業(yè)家科學家投資家大會”上透露，為推進兩票制政策的落地執(zhí)行，目前國務院醫(yī)改辦正會同國家稅務總局做票據(jù)核驗系統(tǒng)，同時結合金稅三期，提升票據(jù)管理能力，從而掌握藥品流通全過程。

　　會議現(xiàn)場，多位醫(yī)藥行業(yè)資深專家分析指出，對于希望有效落實兩票制政策的監(jiān)管部門而言，稅務部門的介入，或者說在國家金稅三期基礎上完善藥品兩票制的票據(jù)核驗管理系統(tǒng)，將是一個非常有效的“殺手锏”；若從金稅三期著手，對于目前各地應對兩票制出現(xiàn)的任何政策之外的變通做法，都將失靈。

　　“而對于某些企業(yè)，更為嚴重的是，在金稅三期基礎上的兩票制票據(jù)核驗管理，很可能會將企業(yè)某些兩票制之外的一些問題一并顯現(xiàn)，那么對于這樣的企業(yè)而言，壓力就不僅僅是兩票制政策本身了。”他表示。

　　而硬幣的另一面是，這套“全天候”稅查系統(tǒng)無疑將會給企業(yè)節(jié)約因為票據(jù)核驗帶來的成本。

　　兩票制細則正在制定

　　不僅如此，坊間近日流傳的兩票制細則正在制定的消息也被正式確認。

　　在講到已經出臺的兩票制政策執(zhí)行情況時，上述醫(yī)改辦人士透露，考慮到各地出臺執(zhí)行兩票制政策時，由于理解上的不同出現(xiàn)了一些執(zhí)行上的差異，為進一步引導兩票制政策在全國的有效執(zhí)行，相關部門正在制定兩票制政策實施細則。

　　此前，兩票制細則文件整體框架（7章41條）已經基本確認，包括支持異地設庫，三種情況可開三票，以及低價藥、緊缺藥、國家儲備藥品和國家規(guī)定的特殊藥品可暫不執(zhí)行“兩票制”等內容均被寫入。

　　“時隔半年后，細則更多的是完善和調整在執(zhí)行過程中遇到的一些實際操作層面的問題——怎么能既符合政策導向，又尊重市場規(guī)律，同時也能體現(xiàn)企業(yè)的合理訴求，我們認為這些缺一不可。”有接近文件制定方的消息人士表示。

　　據(jù)悉，由于各地實際情況，正在制定中的《細則》也明確提出了三種情況允許開三票，經當?shù)匦l(wèi)計委核準后公示，其中包括進口轉國產或國產原研產品經銷權（含經營及銷售權、配送權）全部轉移的全國總代理可視同生產企業(yè)，建立全國總代理備案制度，備案條件須同時滿足：經銷權整體轉移；合同期超3年并有特定合規(guī)；全國僅一家總代理等。

　　兩票制取消？別想了

　　與此同時，由于兩票制推進過程中的議論始終未停，關于這一制度是否會調整方向、開口子、“見好就收”等猜測一直存在。

　　關于這一問題，國務院醫(yī)改辦該負責人在會上也進行了公開澄清與回應。

　　他表示，國家最高決策層三次開會強調兩票制推行，可見決心之大，這個政策肯定會堅定不移地往下推，“不會開口子”，當然，為了更好地執(zhí)行，下一步會出細化的要求。

　　也就是說，那些寄望于政策調整或者終結的企業(yè)，眼下最好的辦法就是怎么使經營方式轉型升級了。

　　事實上，留給醫(yī)藥企業(yè)的時間已經不多。

　　公開數(shù)據(jù)現(xiàn)實，在已經執(zhí)行兩票制政策多年的福建省，這一政策對福建醫(yī)藥行業(yè)特別是藥品流通領域的影響巨大——福建省藥品流通配送商數(shù)量已由2012年的176家，減少到2016年的40家，77%的配送商已經“消失”。

　　當然，不同類型的商業(yè)受到的影響不同，大型藥品批發(fā)流通企業(yè)受“兩票制”影響有限甚至還會受益，而中小型藥品批發(fā)企業(yè)承壓明顯，而以“過票”為主的中小藥品流通企業(yè)面臨被淘汰出局。

　　“兩票制”與“營改增”對當前的藥品交易模式帶來了很大的沖擊：

　　“兩票制”之前，無論是自營、高開高返、傭金結算、底價銷售都需要通過外部的過票公司或關聯(lián)公司來進行所謂過票、洗票的動作。“兩票制”后，這些居間公司逐漸被擠出市場，廠家需要通過自己的內部體系來完成上述流轉循環(huán)，由此帶來了巨大的合規(guī)風險。許多廠家特別是底價開票的廠家，面對收入的突然暴增而無所適從，而收入暴增的同時稅務壓力亦加大。“營改增”又進一步加劇了對廠家的沖擊，增值稅發(fā)票的可追溯性能力強大，廠家無法提供來源真實的增值稅發(fā)票。

　　“兩票制”將大批小分銷商、醫(yī)藥自然人擠出了流通環(huán)節(jié)，但是這些渠道從業(yè)者長期從事藥品推廣，掌握這些藥品進院的渠道，在公立醫(yī)院改革未完全落地的情況下，藥品進醫(yī)院銷售的慣性模式仍然未改變，需求仍然存在。

　　那么，如何以合規(guī)合法的方式繼續(xù)現(xiàn)有的商業(yè)模式？CSO公司為廠家以及小分銷商、醫(yī)藥自然人等提供了一種解法。CSO公司通過為廠家提供市場調研、項目咨詢、推廣活動、藥事咨詢、臨床研究等服務并從廠家支付的咨詢費、服務費等中獲得收入，CSO公司的核心競爭力是其專業(yè)服務能力以及相對應的成本優(yōu)勢。CSO公司能為工業(yè)企業(yè)提供合規(guī)合法的稅票，同樣能以合規(guī)合法的方式支付給醫(yī)生勞務費。這對于遭到“兩票制”“營改增”劇烈沖擊的小分銷商、居間人來說無疑抓住了救命稻草，于是一夜間CSO公司如雨后春筍般出現(xiàn)。

　　CSO風口：新事物發(fā)展的必經過程

　　CSO市場的亂象也正來源于此。雖然專業(yè)的CSO公司能解決“兩票制”和“營改增”下的市場難題，但對企業(yè)本身的專業(yè)學術營銷服務能力也有不小的要求。正常邏輯下，企業(yè)應通過逐步建立專業(yè)能力并構建差異化的新競爭優(yōu)勢，甚至短期承擔轉型帶來的利潤減少等痛苦以求在未來市場贏得一席之地。但人性趨利，不少企業(yè)選擇了走捷徑來獲得利潤，通過運作，CSO公司公司成為了新的過票渠道，許多CSO公司空有學術咨詢服務的外殼，卻并沒有提供相應服務的實質。例如，一些制藥企業(yè)通過設立醫(yī)藥科技公司或者咨詢公司來提供CSO服務從而提供大量的稅票，但其中并無專業(yè)的增值服務出現(xiàn)。

　　在這個過程中，風險在不斷累積，CSO公司提供服務背后是否有真實的營銷活動發(fā)生？學術會議是否真有舉辦了？臨床調研是否真有發(fā)生？是否真有為廠家進行產品規(guī)劃、戰(zhàn)略定位？對偽CSO公司來說顯然這些活動并沒有發(fā)生，枉顧風險，成為純粹的過票洗錢公司。

　　2017年1月太原市醫(yī)改辦、發(fā)改委等多部門聯(lián)合發(fā)布“關于印發(fā)《太原市公立醫(yī)療機構藥品、醫(yī)用耗材采購”兩票制”實施細則(試行)》的通知”(以下簡稱通知)。通知規(guī)定：藥品、醫(yī)用耗材生產企業(yè)或可視為生產企業(yè)的經營單位，不得委托科技公司、咨詢公司等非藥品生產企業(yè)在該市推廣銷售藥品，不得向這類企業(yè)支付費用、變相“洗錢”和增加藥品銷售環(huán)節(jié)。

　　專業(yè)化：CSO公司的正確打開方式

　　CSO模式是醫(yī)藥產業(yè)專業(yè)化、精細化發(fā)展下的產物，如同新藥研發(fā)階段的CRO、藥物生產階段的CMO模式一樣，核心競爭力都在于專業(yè)優(yōu)勢以及成本優(yōu)勢。CSO的誕生與品牌藥企的既有營銷模式挑戰(zhàn)有關，品牌藥企通常都配備有專職的銷售團隊、市場團隊、醫(yī)學團隊、大客戶管理團隊、市場準入/政務團隊以及共享的商務團隊、培訓團隊等。這些團隊各司其職，在產品戰(zhàn)略規(guī)劃、戰(zhàn)略落地、醫(yī)學事務支持以及大客戶、政府等關鍵利益方的管理上形成協(xié)同，以支撐面向醫(yī)生客戶的有效學術推廣。

　　這種重投入的模式在所謂大城市的大醫(yī)院市場非常適合，在許多品牌藥企身上得到了驗證。但復制到三四五六線城市就不太有效了，同樣的模式在低端市場的投資回報比并不劃算。以醫(yī)藥代表為例，典型的醫(yī)藥代表人均工資加上綜合管理成本大概在50萬元左右，人均能夠覆蓋的醫(yī)生數(shù)量根據(jù)不同疾病種類會有不同，一般大概在80~120人左右，每年每位醫(yī)生平均拜訪次數(shù)大概在18次左右，在一個縣城里單病種的醫(yī)藥代表要做到同樣數(shù)目的醫(yī)生覆蓋，需要同時跑若干個縣才能湊齊這么多醫(yī)生，從拜訪時間規(guī)劃上看根本就做不到，更不用談每位醫(yī)生的人均產出也無法與大城市的大醫(yī)院醫(yī)生相比。品牌藥企需要有不同的模式來對這樣廣闊的市場進行覆蓋。CSO公司以廣闊市場的商業(yè)模式塑造者形象粉墨登場，其提供的價值正在逐漸超越廣闊市場，而作為CSO公司未來取得長足發(fā)展的核心必然在于其專業(yè)能力。