日前，紐約醫(yī)學(xué)院精神病學(xué)及行為科學(xué)教授LeslieCitrome針對(duì)精神分裂癥患者的體重及代謝問題進(jìn)行了解讀，原文以Q&A（問與答）的形式發(fā)表于PsychiatricTimes。以下為主要內(nèi)容。

　　Q：什么是代謝綜合征？

　　A：代謝綜合征（Metabolicsyndrome,Mets）也被稱為「X綜合征」或「胰島素抵抗綜合征」，包括一組心血管疾病高危因素及與超重/肥胖相關(guān)的代謝改變，如腹型肥胖、高血糖、高血壓、高甘油三酯血癥等。不同國(guó)家的代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)有所不同。

　　Mets是與吸煙相當(dāng)?shù)?、過早罹患冠心病的危險(xiǎn)因素，也是降低肥胖相關(guān)2型糖尿病、心血管疾病甚至是癌癥風(fēng)險(xiǎn)的重要起點(diǎn)。

　　Q：日常診療工作中如何評(píng)估MetS？

　　A：腹型肥胖可以用卷尺測(cè)量，當(dāng)然我們有時(shí)也會(huì)直接參考體重，但需考慮到肌肉的影響。體重指數(shù)＞30即為肥胖。實(shí)驗(yàn)室檢查（尤其是空腹?fàn)顟B(tài)下）不一定總是能完成，如患者可能拒絕或已經(jīng)進(jìn)食，但還是有必要的——血甘油三酯水平的升高可能先于體重的增加。糖化血紅蛋白（HbA1c）的狀況也需要掌握，一個(gè)好處在于不用空腹。血壓則比較好測(cè)，現(xiàn)在有很多不太貴的自動(dòng)化設(shè)備可以測(cè)。

　　Q：多少精神分裂癥患者存在MetS？

　　A：著名的臨床抗精神病藥干預(yù)有效性研究（CATIE）顯示，30%的受試者存在MetS；這一比例可能是一般群體的3倍。

　　Q：MetS可能造成哪些后果？

　　A：代謝綜合征個(gè)體罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)為一般人群的4倍，冠心病、卒中、早亡的風(fēng)險(xiǎn)為一般人群的2倍左右。

　　另外需要注意的是，MetS還與精神分裂癥患者的認(rèn)知損害顯著相關(guān)，進(jìn)而加劇一些患者功能水平的下降。

　　Q：精神分裂癥與糖尿病是否存在遺傳學(xué)重疊？

　　A：精神分裂癥和糖尿病都是具有較強(qiáng)遺傳性的疾病。近期研究顯示，至少有37個(gè)常見基因可同時(shí)升高罹患糖尿病及精神分裂癥的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病相關(guān)基因中，有11%同時(shí)與精神分裂癥有關(guān)；精神分裂癥相關(guān)基因中，有14%同時(shí)與糖尿病有關(guān)。

　　Q：環(huán)境因素在糖尿病的發(fā)病中起到了怎樣的作用？

　　A：出生體重與血糖、胰島素濃度、糖尿病等顯著相關(guān)；童年期肥胖可升高日后罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)；成年后的環(huán)境同樣有影響，包括飲食、生活方式、居住環(huán)境及貧窮等。

　　Q：抗精神病藥與罹患糖尿病有何關(guān)系？

　　A：藥物流行病學(xué)研究顯示，相比于不治療，抗精神病藥可升高罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)；另外，使用二代藥物時(shí)罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)較第一代抗精神病藥高32%（15-51%）。

　　盡管一般認(rèn)為，某些第二代抗精神病藥的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)較其他同類藥物低，但這一優(yōu)勢(shì)有時(shí)在研究中并不十分明顯。例如，一項(xiàng)小型理賠數(shù)據(jù)庫(kù)研究中，阿立哌唑及齊拉西酮的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)并不顯著低于奧氮平、喹硫平及利培酮。當(dāng)然，也可能是因?yàn)橐韵略颍涸炯创嬖谔悄虿「呶Ｒ蛩氐膫€(gè)體可能會(huì)選擇一些被認(rèn)為代謝風(fēng)險(xiǎn)較低的藥物，進(jìn)而「拖累」了這些藥物的表現(xiàn)。

　　總而言之，精神分裂癥患者本身即較一般人群更容易罹患糖尿病，而這一素因被抗精神病藥所激化，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高。注意，不僅僅是那些代謝風(fēng)險(xiǎn)眾所周知的第二代抗精神病藥，也包括那些代謝風(fēng)險(xiǎn)似乎不太高的二代藥物，以及一代藥物。

　　Q：體重增加與糖尿病的發(fā)病有何關(guān)系？

　　A：體重增加可加重胰島素抵抗；對(duì)于胰腺功能儲(chǔ)備欠佳的敏感個(gè)體，這一現(xiàn)象可發(fā)展為糖尿病。體重增加可能是罹患糖尿病最常見的原因，尤其是對(duì)于遺傳風(fēng)險(xiǎn)較高、生活方式不健康的個(gè)體而言。

　　當(dāng)然，體重并不能完全解釋糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。有些人并沒有超重或體重增加，也得了糖尿病。并且，體重增加也不能完全解釋糖尿病酮癥酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，臨床實(shí)際情況要復(fù)雜得多。

　　Q：抗精神病藥能否直接影響血糖穩(wěn)態(tài)？

　　A：通過若干受體作用，抗精神病藥可能影響胰腺細(xì)胞的胰島素分泌。此外，抗精神病藥還可能在中樞層面影響血糖穩(wěn)態(tài)的調(diào)控。

　　除了針對(duì)胰腺的作用，體外研究顯示，抗精神病藥可能直接損害胰島素的生理學(xué)效應(yīng)，包括抑制胰島素所介導(dǎo)的葡萄糖攝取及糖原合成。

　　Q：關(guān)于糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，我應(yīng)如何向患者及其家屬解釋？

　　A：主要包括以下三個(gè)方面：

　　1.罹患糖尿病最重要的還是那些「?jìng)鹘y(tǒng)」的高危因素，包括家族史、肥胖、種族、鍛煉情況、年齡等。

　　2.重性精神障礙與糖尿病也存在相關(guān)性，但涉及的機(jī)制很多，且因人而異。

　　3.對(duì)于一小部分患者而言，抗精神病藥可能是引發(fā)糖尿病的主要因素，尤其是當(dāng)糖尿病在治療開始后不久即出現(xiàn)，且沒有其他的危險(xiǎn)因素可以解釋時(shí)。

　　Q：如果體重增加是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，那么抗精神病藥之間的差異究竟有多大？

　　A：首先需要知道，幾乎所有的抗精神病藥均可導(dǎo)致體重增加，此前未用藥的患者尤其明顯。然而，藥物之間還是有差異的。

　　例如，體重增加在使用奧氮平的患者中較為常見。針對(duì)精神分裂癥患者的短期研究中，奧氮平相比于安慰劑的體重較基線升高≥7%的需治數(shù)（NNT）為6，提示奧氮平組每增加6名受試者，就會(huì)比安慰劑組多出1名體重較基線升高≥7%的受試者。在體重增加譜系的另一端，魯拉西酮的需治數(shù)（NNT）為67，提示該藥導(dǎo)致體重增加的效應(yīng)較輕。對(duì)于敏感患者而言，抗精神病藥的選擇非常重要。

　　Q：對(duì)于抗精神病藥相關(guān)的體重增加，目前有何干預(yù)措施？

　　A：一項(xiàng)針對(duì)非藥物干預(yù)的meta分析研究顯示，相比于對(duì)照，從營(yíng)養(yǎng)干預(yù)到認(rèn)知行為治療的一系列非藥物干預(yù)措施可有效降低體重（-3.12kg）及體重指數(shù)（-0.94kg/m2），且收益可擴(kuò)展至除HDL-C及收縮壓之外的所有次要轉(zhuǎn)歸。亞組分析顯示，這一效應(yīng)僅存在于針對(duì)門診患者的研究中。

　　藥物干預(yù)中，二甲雙胍似乎是最有用的，但最好早期就用上——相比于日后減重，早期阻遏增重的意義更大。與飲食及生活方式調(diào)整相結(jié)合時(shí)，二甲雙胍的療效更佳。