心房顫動急性發(fā)作期的治療目的是防止血栓栓塞事件，迅速改善心臟的功能和緩解患者的癥狀。心房顫動的緊急處理包括節(jié)律控制（轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律）和室率控制（不試圖轉(zhuǎn)復(fù)，僅控制房顫時的心室率）。應(yīng)根據(jù)癥狀確定治療策略。對于大多數(shù)患者應(yīng)緊急控制患者的心室率；對于癥狀比較嚴(yán)重的患者應(yīng)考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律。

　　心房顫動急性發(fā)作期心室率控制的目標(biāo)為80～100次/分。不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者應(yīng)用靜脈β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）。合并心功能不全、低血壓者應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類藥物；合并急性冠狀動脈綜合征患者首選靜脈胺碘酮或β受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃。在靜脈用藥控制心室率同時，可根據(jù)病情同時開始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥。

　　急性復(fù)律的指征：

　　1.伴有血液動力學(xué)障礙的心房顫動：①合并心肌缺血：ACS；②有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌??；③急性心衰,合并低血壓或休克；④預(yù)激合并快速房顫；⑤室率控制無法緩解患者的癥狀。

　　2.血液動力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動（持續(xù)時間<48小時），如沒有轉(zhuǎn)復(fù)的禁忌證，也可復(fù)律。

　　以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。

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　　首先要明確和處理基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)因素原發(fā)病，包括心肌梗死再灌注治療，糾正急性心衰，糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂。室性期前收縮若非有血流動力學(xué)影響，不誘發(fā)更嚴(yán)重的心律失常，可以觀察，不處理。經(jīng)基礎(chǔ)疾病的處理后仍有較多復(fù)雜室性期前收縮或造成血流動力學(xué)改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮。

　　使用抗心律失常藥的目標(biāo)并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動力學(xué)變?yōu)榭梢阅褪?，或早搏情況改善即達(dá)到目的。在糾正了基礎(chǔ)疾病和誘因后，及時減量直至停用。不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥。

　?。ㄈ扱RS波心動過速

　　血流動力學(xué)不穩(wěn)定的直接同步電復(fù)律。與房顫電復(fù)律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑。電量可以從100J開始，無效逐漸加量。

　　血液動力學(xué)穩(wěn)定者根據(jù)病史判斷既往發(fā)作情況是否與此次相同，通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動過速；若無室房分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動過速處理。

　　（四）非持續(xù)性室性心動過速

　　1.無器質(zhì)性心臟?。簺]有預(yù)后意義，一般不需特殊急診處理。應(yīng)注意評價是否存在離子通道疾?。ㄈ缂舛伺まD(zhuǎn)型室性心動過速等）。

　　2.器質(zhì)性心臟?。汉芸赡苁菒盒允倚孕穆墒С５南日?，應(yīng)尋找并糾正可能存在的病因及誘因。β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。效果不佳，可以按持續(xù)性室性心動過速應(yīng)用抗心律失常藥。

　　（五）伴器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性單形性室性心動過速

　　1.治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素；

　　2.有血液動力學(xué)障礙者立即同步直流電復(fù)律；

　　3.血液動力學(xué)穩(wěn)定者首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律。首選胺碘酮負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持。利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時，或合并心肌缺血時作為次選藥。

　　（六）加速性室性自主心律

　　加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成室顫，血液動力學(xué)穩(wěn)定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治療。如心室率超過100次/分，且伴有血液動力學(xué)障礙時可按照室性心動過速處理，要同時治療基礎(chǔ)疾病。

　　（七）多形性室性心動過速

　　常見于器質(zhì)性心臟病，一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭踊蛐氖翌潉?。血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按心室顫動處理。血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長，二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理。

　　（八）心室顫動/無脈性室性心動過速

　　心室顫動或無脈性室性心動過速是心臟驟停的常見形式。

　　1.盡早進(jìn)行規(guī)范的心肺復(fù)蘇（CPR），高質(zhì)量的CPR是搶救成功的重要保障。

　　2.盡早電復(fù)律。一旦取得除顫器，立即以予最大能量（雙相波200J，單相波360J）非同步直流電復(fù)律。電復(fù)律后立即重新恢復(fù)CPR，直至5個周期的按壓與通氣（30:2）后再判斷循環(huán)是否恢復(fù)，確定是否需再次電復(fù)律。

　　3.心臟驟停治療中，CPR和電復(fù)律是首要任務(wù)，第二位才是用藥。在CPR和電復(fù)律后，可開始建立靜脈通道，考慮藥物治療。

　　4.實行至少1次電復(fù)律和2分鐘CPR后心室顫動/無脈室性心動過速仍持續(xù)時，可靜脈應(yīng)用腎上腺素，之后再次電復(fù)律。

　　5.對CPR、電復(fù)律和腎上腺素?zé)o效時，可快速靜注胺碘酮。

　　6.在無胺碘酮或不適用時，可用利多卡因。

　　7.心臟驟停為TdP所致時，可靜注硫酸鎂。對其他心律失常不推薦使用。

　　8.心室顫動或室性心動過速終止后，應(yīng)進(jìn)行復(fù)蘇后處理，并處理心臟驟停的病因及誘因。

　　（九）室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴

　　1.糾正誘因、加強(qiáng)病因治療；

　　2.若血液動力學(xué)不穩(wěn)定，盡快電復(fù)律；

　　3.抗心律失常藥物：①首選胺碘酮。胺碘酮無效或不適用時可考慮利多卡因。②抗心律失常藥物聯(lián)合治療，如胺碘酮聯(lián)合利多卡因。在心律失?？刂坪?，首先減利多卡因，胺碘酮可逐漸過渡到口服治療。③抗心律失常藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用β-受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）；

　　4.持續(xù)單形室性心動過速，頻率<180次/分且血液動力學(xué)相對穩(wěn)定者，可置入心室臨時起搏電極，在發(fā)作時進(jìn)行快速刺激終止室性心動過速；

　　5.應(yīng)給予鎮(zhèn)靜，抗焦慮等藥物，必要時行冬眠療法。

　　（十）緩慢性心律失常

　　1.積極尋找并治療可逆性誘因，包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、低血容量、低氧、心包填塞、張力性氣胸、酸中毒、藥物過量、體溫過低和高鉀血癥等。

　　2.輕度的心動過緩（如心率50-60次/分）若無癥狀，或僅有輕微癥狀，可觀察，不需緊急處理。過度治療使心率加快反而可能起不利作用。

　　3.對癥狀性心動過緩，應(yīng)盡早實行起搏治療。

　　4.癥狀性心動過緩的藥物治療：①阿托品可用于竇性心動過緩、竇性停搏、Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。②多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素可用于阿托品無效或不適用的癥狀性心動過緩患者，也可用于起搏治療前的過渡。多巴胺可以單獨使用，也可以和腎上腺素合用。合并急性冠狀動脈綜合征時應(yīng)慎用。

　　5.心室停搏或無脈性電活動為無灌注節(jié)律，往往是疾病終末期的表現(xiàn)，應(yīng)實施心肺復(fù)蘇。無有效心肺復(fù)蘇的保證，藥物和臨時起搏不能發(fā)揮作用。

　　總結(jié)

　　1.改善血流動力學(xué)是最重要的目標(biāo)

　　2.重視基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的處理

　　3.正確選擇和應(yīng)用抗心律失常藥物

　　4.提倡使用電復(fù)律等器械治療

　　5.關(guān)注安全性，權(quán)衡風(fēng)險與效益