超前鎮(zhèn)痛是指在手術(shù)對患者產(chǎn)生傷害性刺激前或較早期即預(yù)先進行干預(yù)，以減輕患者術(shù)后疼痛和因疼痛刺激導(dǎo)致的神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[1，2]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperativecognitivedysfunction，POCD）是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，患者常常出現(xiàn)焦慮、認(rèn)知、行為、意志的改變及記憶缺陷[3，4]。研究顯示，POCD、疼痛與應(yīng)激反應(yīng)具有明顯的相關(guān)性，超前鎮(zhèn)痛可改善患者術(shù)后認(rèn)知功能并減輕應(yīng)激反應(yīng)[5-7]。氫嗎啡酮作為強效阿片類鎮(zhèn)痛藥物在臨床已使用80余年，屬于半合成阿片類藥物，其鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的嗎啡[8]。本研究選擇本院2014年12月至2016年6月收治并行手術(shù)治療的股骨骨折患者為研究對象，旨在探討氫嗎啡酮對股骨骨折患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、炎性因子水平及認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報道如下。

　　1、資料與方法

　　1.1、一般資料

　　選擇本院2014年12月至2016年6月收治并行手術(shù)治療的股骨骨折患者98例為研究對象，其中，男50例，女48例；年齡23～74歲，平均（54.27±6.03）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為單側(cè)股骨骨折；②骨折至手術(shù)時間＜3天；③一般狀況良好，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（AmericanSocietyofAnesthesiology，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位骨折，需同時進行手術(shù)；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病及其他系統(tǒng)疾?。虎蹖Ρ狙芯克盟幬镞^敏，或存在手術(shù)和麻醉禁忌證。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。采用隨機數(shù)表法將入選患者分為試驗組和對照組，每組各49例。對照組：男29例，女20例；平均年齡為（55.01±6.22）歲；ASA分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級18例；平均簡易精神狀況檢查（mini-mentalstateexamination，MMSE）評分為（28.91±0.76）分。試驗組：男26例，女23例；平均年齡為（53.42±5.96）歲；ASA分級：Ⅰ級34例，Ⅱ級15例；平均MMSE評分為（29.05±0.81）分。兩組患者一般資料比較均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

　　1.2、麻醉方法

　　兩組患者均于術(shù)前常規(guī)禁食、禁水，術(shù)前30分鐘予0.5mg阿托品肌內(nèi)注射，進入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖及腦電雙頻指數(shù)等指標(biāo)。試驗組患者麻醉誘導(dǎo)前5分鐘予鹽酸氫嗎啡酮注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20120100；規(guī)格：2ml∶2mg）2mg靜脈滴注，對照組患者麻醉誘導(dǎo)前予等量生理鹽水。兩組患者均予咪達(dá)唑侖、依托咪酯、舒芬太尼、羅庫溴銨誘導(dǎo)，氣管插管后應(yīng)用麻醉機機械通氣，并維持呼氣末二氧化碳分壓為35～45mmHg。麻醉機通氣設(shè)置：潮氣量為6～8ml/kg，呼吸頻率為12～15次/分，靶控麻醉泵維持丙泊酚效應(yīng)室濃度為2.0～3.5μg/ml，靶控麻醉泵維持瑞芬太尼保持效應(yīng)濃度為2.5ng/ml；術(shù)畢，應(yīng)用150μg舒芬太尼進行靜脈鎮(zhèn)痛，視覺模擬評分法（visualanaloguescale，VAS）評分≥3分的患者給予地佐辛0.1mg/kg增強鎮(zhèn)痛。

　　1.3、觀察指標(biāo)

　?、費MSE評分：比較兩組患者術(shù)前、術(shù)畢及術(shù)后2小時、24小時、3天MMSE[9]評分；②炎性因子和應(yīng)激激素水平：分別于術(shù)前、術(shù)畢及術(shù)后12小時、24小時采集所有患者靜脈血3～5ml，離心半徑125px，3000r/min離心5分鐘，將血漿編號保存待檢。使用白介素（interleukin，IL）-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α（tumornecrosisfautor-α，TNF-α）、血管緊張素Ⅱ（AngiotensinⅡ，ATⅡ）及皮質(zhì)醇相應(yīng)的酶聯(lián)免疫吸附測定（enzymelinkedimmunosorbentassay，ELISA）檢測試劑盒（美國R&D公司生產(chǎn)，采購自上海扶生實業(yè)公司），采用HBS-1096A全自動酶標(biāo)儀（南京德鐵公司生產(chǎn)）對各時間點的血漿樣品進行定量檢測。③VAS評分：采用VAS評定兩組患者術(shù)前及術(shù)后2、4、6、12、24小時疼痛情況[10]。④兩組患者術(shù)后舒芬太尼和地佐辛補救用藥情況。

　　1.4、統(tǒng)計學(xué)方法

　　采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗；不服從正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（取值范圍）表示，采用非參數(shù)檢驗比較組間差異；計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有顯著性。

　　2、結(jié)果

　　2.1、兩組患者不同時間點MMSE評分比較

　　術(shù)前兩組患者MMSE評分比較無顯著差異（P＞0.05）；術(shù)畢及術(shù)后2小時、24小時、3天，試驗組患者MMSE評分均顯著高于同時間點對照組患者（P＜0.05）（表1）。

　　2.2、兩組患者不同時間點炎性因子和應(yīng)激激素水平比較

　　術(shù)前兩組患者炎性因子和應(yīng)激激素水平比較均無顯著差異（P＞0.05）；術(shù)畢及術(shù)后12、24小時，試驗組患者IL-6、IL-8、TNF-α、皮質(zhì)醇及ATⅡ水平均顯著低于同時間點對照組患者（P＜0.05）（表2）。

　　2.3、兩組患者不同時間點VAS評分比較

　　術(shù)畢及術(shù)后2、4、6、12、24小時，試驗組患者VAS評分均顯著低于同時間點對照組患者（P＜0.05）（表3）。

　　2.4、兩組患者術(shù)后舒芬太尼和地佐辛使用情況比較

　　試驗組患者舒芬太尼使用量顯著少于對照組（P＜0.05），地佐辛補救用藥率顯著低于對照組（P＜0.05）（表4）。

　　3、討論

　　手術(shù)和麻醉均會對人體內(nèi)環(huán)境和免疫系統(tǒng)造成影響，引起機體應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)，分泌大量炎性介質(zhì)，嚴(yán)重者導(dǎo)致POCD[11]。高華敏等[12-14]研究表明，術(shù)后疼痛與POCD的發(fā)生密切相關(guān)，疼痛可以引發(fā)機體強烈的應(yīng)激反應(yīng)，從而使POCD發(fā)作更頻繁、更強烈。超前鎮(zhèn)痛是指在患者發(fā)生疼痛前即使用鎮(zhèn)痛藥物，阻止刺激向中樞神經(jīng)傳遞，防止因刺激因素導(dǎo)致的敏感化，減輕因疼痛引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)，減少POCD的發(fā)生[15，16]。與嗎啡相比，氫嗎啡酮具有起效快、藥效持久及不良反應(yīng)少的優(yōu)勢，同時不影響腦血流和氧合，對循環(huán)和呼吸系統(tǒng)影響較小[17，18]。

　　研究顯示，外周血炎性因子可通過直接或間接的方式引發(fā)或加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性反應(yīng)，對神經(jīng)系統(tǒng)的損傷修復(fù)、應(yīng)激及學(xué)習(xí)記憶等造成負(fù)面影響，導(dǎo)致患者發(fā)生POCD[19，20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后各時間點試驗組患者VAS評分和炎性因子水平均顯著低于對照組，故筆者認(rèn)為采用氫嗎啡酮進行超前鎮(zhèn)痛可減輕手術(shù)對患者中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的刺激，減少炎性因子的分泌和釋放，從而減輕術(shù)后炎性反應(yīng)。皮質(zhì)醇和ATⅡ?qū)儆趹?yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)。本研究中，術(shù)后兩組患者皮質(zhì)醇和ATⅡ水平較術(shù)前雖有一定程度升高，但試驗組患者皮質(zhì)醇和ATⅡ水平均顯著低于對照組，表明采用氫嗎啡酮進行超前鎮(zhèn)痛可有效降低皮質(zhì)醇和ATⅡ水平，從而降低患者對手術(shù)刺激的敏感性和代謝速度，減輕應(yīng)激反應(yīng)。由于超前應(yīng)用氫嗎啡酮進行鎮(zhèn)痛，有效阻止了疼痛刺激向中樞神經(jīng)的傳遞和中樞神經(jīng)痛覺敏感化，因此，試驗組患者舒芬太尼使用量顯著少于對照組，地佐辛補救用藥率顯著低于對照組。本研究中，術(shù)前兩組患者MMSE評分均＞27分，均處于正常范圍且組間比較無顯著差異；術(shù)后兩組患者均出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能下降，但試驗組患者MMSE評分均顯著高于對照組，提示氫嗎啡酮超前應(yīng)用不僅降低了POCD的嚴(yán)重程度，還可促進患者快速恢復(fù)，這可能與氫嗎啡酮作用于阿片樣受體促進麻醉中和麻醉后腦缺血缺氧耐受有關(guān)。

　　綜上，應(yīng)用氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛能夠有效減輕股骨骨折患者術(shù)后疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，降低炎性因子水平，有效改善患者術(shù)后認(rèn)知功能。