這幾天看了電視系列片《將改革進(jìn)行到底》，對(duì)過(guò)去五年來(lái)，中國(guó)在各個(gè)領(lǐng)域里進(jìn)行的改革有了更全面的了解。印象特別深刻的是在環(huán)境保護(hù)和國(guó)防軍隊(duì)領(lǐng)域的改革，力度之大，而且動(dòng)了不少既得利益集團(tuán)的奶酪。這些改革之所以取得了重要進(jìn)展，關(guān)鍵在于頂層領(lǐng)導(dǎo)的重視和親自參與，并且有非常周全的頂層設(shè)計(jì)。

　　看了這個(gè)片子后也增強(qiáng)了我對(duì)中國(guó)醫(yī)改的信心：如果頂層領(lǐng)導(dǎo)也能夠像在這些領(lǐng)域的改革那樣，親自抓醫(yī)改，注重頂層設(shè)計(jì)，打破既得利益的阻礙，一定可以取得重要突破。

　　在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，阻礙醫(yī)改進(jìn)行的不但有既得利益的牽制，還有認(rèn)識(shí)和理論上的思想混亂。在醫(yī)改涉及到的一些基本和重要的概念、理論、認(rèn)識(shí)上，我們還需要進(jìn)行啟蒙教育、撥亂反正、取得共識(shí)。這里分析一些最基本的概念和認(rèn)識(shí)，期望引起討論和重視。

　　公益性：針對(duì)產(chǎn)品服務(wù)本身，還是針對(duì)特定人群？

　　2009年以來(lái)的新醫(yī)改，“公益性”三個(gè)字被提到了一個(gè)非常重要的地位，但我們對(duì)公益性的確切含義卻從沒(méi)有明確說(shuō)明和統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，因此在很大程度上變成了一種宣傳、口號(hào)、和標(biāo)簽，成了一種“政治正確”的象征。

　　有人將“公益性”等同于經(jīng)濟(jì)學(xué)上的“公共產(chǎn)品”概念。

　　公共產(chǎn)品是指某些產(chǎn)品和服務(wù)本身具有這樣一種屬性，在消費(fèi)過(guò)程中不具有排他性，消費(fèi)者甲并不能排除消費(fèi)者乙來(lái)使用，而且大家共同使用并不影響他人。這樣的產(chǎn)品和服務(wù)非常有限，例如：路燈、國(guó)防、健康教育、公共場(chǎng)所的衛(wèi)生等。私人企業(yè)無(wú)法從出售公共產(chǎn)品中獲得補(bǔ)償，因此需要政府買(mǎi)單。但是，公共產(chǎn)品可以由私人企業(yè)生產(chǎn)，只要政府采購(gòu)即可。因此，即使是公共產(chǎn)品，也不意味著必須由國(guó)有企業(yè)或公立醫(yī)院來(lái)直接生產(chǎn)，買(mǎi)單和生產(chǎn)是兩件不同的事情，不應(yīng)混淆。

　　還有一些產(chǎn)品和服務(wù)具有“外部性”，即對(duì)于其他沒(méi)有直接參與生產(chǎn)和消費(fèi)過(guò)程的第三方帶來(lái)影響，例如：環(huán)境污染、吸煙、綠化、傳染病疫苗、亂用抗菌素等。這種外部性也可以稱(chēng)為“準(zhǔn)公共產(chǎn)品”。準(zhǔn)公共產(chǎn)品不一定非要政府買(mǎi)單，但在一定情況下，政府買(mǎi)單具有合理性。例如疫苗，政府補(bǔ)貼或買(mǎi)單，有利于擴(kuò)大使用和防止傳染病傳播。政府購(gòu)買(mǎi)疫苗的投入要遠(yuǎn)低于傳染病傳播帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失。

　　如果我們將醫(yī)療服務(wù)本身說(shuō)成是具有公益性或公共產(chǎn)品，那就意味著應(yīng)當(dāng)由政府來(lái)買(mǎi)單（但仍無(wú)法推導(dǎo)出需要公立醫(yī)院來(lái)提供），意味著無(wú)論病人具有什么樣的收入水平，都讓政府來(lái)不加區(qū)別地進(jìn)行補(bǔ)貼，這實(shí)際上會(huì)造成窮人對(duì)富人的補(bǔ)貼。我們暫不論政府是否有能力負(fù)擔(dān)的問(wèn)題，這既不符合公共產(chǎn)品的定義，也違反了社會(huì)公平的原則。

　　實(shí)際上，由于醫(yī)療服務(wù)對(duì)生命和健康的重要性，一個(gè)公平正義的社會(huì)應(yīng)當(dāng)在這個(gè)基本和重要領(lǐng)域承擔(dān)起一定責(zé)任，主要表現(xiàn)在對(duì)無(wú)力承擔(dān)的困難人群提供幫助。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)本身就是一種經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)在人群中分擔(dān)的最好方式。對(duì)于特別貧困的人群，政府可以通過(guò)政府免費(fèi)醫(yī)保進(jìn)行補(bǔ)助。這種針對(duì)特定人群實(shí)行的公益性才符合社會(huì)公平的原則，也是一個(gè)政府應(yīng)當(dāng)和有能力做到的。

　　醫(yī)療服務(wù)：政府主導(dǎo)，還是政府拾遺補(bǔ)缺？

　　即便假定醫(yī)療服務(wù)具有公共產(chǎn)品屬性，我們也無(wú)法直接推導(dǎo)出，在醫(yī)療服務(wù)的提供上需要政府（公立醫(yī)院）起主導(dǎo)作用。更何況，醫(yī)療服務(wù)本身并不具有公共產(chǎn)品的屬性，不具有公益性。

　　正確的認(rèn)識(shí)應(yīng)當(dāng)是，社會(huì)和市場(chǎng)在提供醫(yī)療服務(wù)上起主導(dǎo)作用。如果我們把民營(yíng)非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)定義為社會(huì)，把營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)定義為市場(chǎng)，那么更準(zhǔn)確地說(shuō)，社會(huì)應(yīng)當(dāng)在提供醫(yī)療服務(wù)上發(fā)揮主導(dǎo)作用。

　　由于醫(yī)療具有信息不對(duì)稱(chēng)的特點(diǎn)，病人需要醫(yī)生提供指導(dǎo)，營(yíng)利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)便有可能通過(guò)犧牲病人的利益來(lái)獲取利潤(rùn)。如果社會(huì)辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)占主導(dǎo)，就從外部給營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)競(jìng)爭(zhēng)壓力，迫使他們將病人的利益放在重要地位，不然病人便會(huì)用腳來(lái)投票。所以即使在美國(guó)，民營(yíng)的非營(yíng)利醫(yī)院也占主導(dǎo)。

　　只有在社會(huì)和市場(chǎng)都無(wú)法運(yùn)行的特殊情況下，才需要政府出手來(lái)直接舉辦醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。這通常發(fā)生在無(wú)法按照市場(chǎng)價(jià)格收費(fèi)運(yùn)營(yíng)的場(chǎng)合，例如：傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院、貧困和少數(shù)民族地區(qū)、軍隊(duì)和退伍軍人等。這時(shí)候需要政府發(fā)揮拾遺補(bǔ)缺的作用，來(lái)彌補(bǔ)市場(chǎng)和社會(huì)的不足。

　　然而我們的做法恰恰相反，讓政府的公立醫(yī)療搶占了最有利可圖的地區(qū)和服務(wù)領(lǐng)域，而讓市場(chǎng)和社會(huì)發(fā)揮拾遺補(bǔ)缺的作用。

　　公立醫(yī)院：徒有虛名，還是名副其實(shí)？

　　在我國(guó)28000多家醫(yī)院中，民營(yíng)醫(yī)院在數(shù)量上略超過(guò)公立醫(yī)院。但在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的份額上，公立醫(yī)院仍然占據(jù)了大約85%的份額（病床、門(mén)診、住院的比重）。

　　但是，這些“公立醫(yī)院”的運(yùn)營(yíng)收入中，政府直接投入只平均占到大約10%。政府投入在三級(jí)醫(yī)院的收入中不到5%。這些公立醫(yī)院主要依靠市場(chǎng)，從醫(yī)療保險(xiǎn)和病人直接付費(fèi)獲得絕大部分收入。

　　公立醫(yī)院占有最好的醫(yī)療資源，包括人才、技術(shù)、地理位置、科研經(jīng)費(fèi)、醫(yī)保、政策支持等。因此，現(xiàn)有的公立醫(yī)院既有著強(qiáng)大的動(dòng)力獲得收入，也有強(qiáng)大的能力與民營(yíng)醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)。

　　但這樣的“公立醫(yī)院”只能放在引號(hào)中，與真正的公立醫(yī)院沒(méi)有任何關(guān)系。

　　真正的公立醫(yī)院，收入應(yīng)當(dāng)主要依靠政府財(cái)政支持，這樣才可能向困難人群提供低于市場(chǎng)價(jià)格或免費(fèi)的公益性醫(yī)療服務(wù)。

　　真正的公立醫(yī)院數(shù)量上不需要太多，而且隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，數(shù)量和市場(chǎng)份額應(yīng)當(dāng)逐步下降。

　　在我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下，政府財(cái)政也不可能將現(xiàn)有的公立醫(yī)院都變成名副其實(shí)的真正公立醫(yī)院。這既沒(méi)有可能，也沒(méi)有必要。我們面臨的選擇就是，繼續(xù)說(shuō)著皇帝新衣的故事，還是打造一些真正的公立醫(yī)院，而將其他公立醫(yī)院轉(zhuǎn)化為社會(huì)辦的非營(yíng)利醫(yī)院。

　　政府投入：錦上添花，還是雪中送炭？

　　我們維持了一個(gè)龐大的公立醫(yī)院陣營(yíng)，特別是三級(jí)醫(yī)院盡管只占醫(yī)院總量的7%，但卻占了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)份額的約一半。

　　盡管在醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)收入上政府投入比重很低，但政府還是以各種方式給了公立醫(yī)院很大的支持和投入，特別是三級(jí)醫(yī)院。這些醫(yī)院的免稅就是一筆很大的社會(huì)間接投入，這些公立醫(yī)院的基本建設(shè)、大型設(shè)備、人才、科研經(jīng)費(fèi)，都代表著政府直接和間接的補(bǔ)貼。這是一筆巨大的社會(huì)資源和投入。

　　政府對(duì)三級(jí)醫(yī)院的投入和補(bǔ)貼，對(duì)大型公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模的失控、對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的倒金字塔現(xiàn)象起了不可推卸的作用。

　　對(duì)于政府公務(wù)員，特別是高級(jí)官員的醫(yī)療補(bǔ)貼，也是一筆巨大的社會(huì)支出。許多大型三級(jí)醫(yī)院里的干部病房、干部就醫(yī)和住院大樓、干部使用的各種藥品、檢查、耗材上面的投入，都是對(duì)于這部分人群的一種錦上添花。

　　而在我國(guó)的經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，特別在農(nóng)村，因病致貧、因病返貧的情況仍然相當(dāng)嚴(yán)重。

　　近年來(lái)，我直接間接接觸了從事醫(yī)療公益事業(yè)的人員和機(jī)構(gòu)，了解到有不少因?yàn)榘變?nèi)障造成常年失明的成年人，一些兒童由于先天疾病，他們的家庭經(jīng)濟(jì)上無(wú)法承擔(dān)而被遺棄的情況。如果政府和社會(huì)將那些用于錦上添花的經(jīng)費(fèi)，轉(zhuǎn)用于給這些家庭雪中送炭，可以在很大程度上緩解這些問(wèn)題。

　　公益事業(yè)很重要，但是一些比較基本和帶有普遍性的問(wèn)題，還需要政府的力量才能得到有效解決。

　　新醫(yī)改以來(lái)推行的基本藥物制度，背離了這個(gè)制度原有的內(nèi)涵。應(yīng)當(dāng)是政府對(duì)于特別困難人群免費(fèi)或低價(jià)提供一些基本藥物，但我們卻變成限制基層醫(yī)療只能使用這些藥物。真正的基本藥物制度就是對(duì)于困難人群的雪中送炭，而限制基層醫(yī)療用藥的制度，恰恰使得醫(yī)療服務(wù)的倒金字塔狀況進(jìn)一步惡化。

　　醫(yī)療衛(wèi)生：以醫(yī)院和疾病為中心，還是以病人和健康為中心？

　　應(yīng)當(dāng)說(shuō)，大家在這一點(diǎn)上認(rèn)識(shí)上沒(méi)有分歧，但在實(shí)踐中我們卻始終無(wú)法從以醫(yī)院和疾病為中心的狀況，轉(zhuǎn)變到以病人和健康為中心上去。

　　其根本原因恰恰與上面的一些問(wèn)題有關(guān)：如果我們?nèi)匀槐е鴮?duì)于醫(yī)療服務(wù)屬性的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，仍然讓政府來(lái)主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)，仍然讓徒有虛名的公立醫(yī)院占主導(dǎo)地位，仍然把政府的投入大量用于錦上添花，那么以醫(yī)院和疾病為中心就是必然帶來(lái)的結(jié)果。

　　只有當(dāng)我們正確認(rèn)識(shí)了醫(yī)療服務(wù)的屬性，讓社會(huì)和市場(chǎng)在醫(yī)療服務(wù)上起主導(dǎo)，政府發(fā)揮拾遺補(bǔ)缺的作用，同時(shí)政府做好監(jiān)管，讓一部分名副其實(shí)的公立醫(yī)院照顧好社會(huì)困難人群，讓政府投入發(fā)揮雪中送炭的作用，那么以病人和健康為中心就會(huì)是必然而來(lái)的結(jié)果。

　　2009年開(kāi)始的新醫(yī)改取得了階段性的重要成果，但由于在一些重要的概念和認(rèn)識(shí)上我們還沒(méi)有取得共識(shí)，醫(yī)改的最重要堡壘便至今無(wú)法取得實(shí)質(zhì)性突破。

　　我們期待著在黨的十九大后，新一屆中央領(lǐng)導(dǎo)和政府像在環(huán)境保護(hù)和國(guó)防軍隊(duì)的改革那樣，重視頂層設(shè)計(jì)，在醫(yī)改的重要理念和認(rèn)識(shí)上撥亂反正、正本清源，將醫(yī)改進(jìn)行到底!