現(xiàn)在分級(jí)診療有一個(gè)最大的問題是：患者就診沒有任何約束，他可以去社區(qū)中心，也可以直接去三級(jí)醫(yī)院，而且后者也可以自由地接診。所以，“轉(zhuǎn)診”在現(xiàn)在的環(huán)境下就成為了一個(gè)“偽命題”。

　　醫(yī)聯(lián)體不可能滿足患者對(duì)最好專科的所有需求。而患者的就醫(yī)習(xí)慣，總是想去找最好的醫(yī)院、最好?？?、最好的醫(yī)生。目前醫(yī)保對(duì)患者去何種機(jī)構(gòu)就醫(yī)是開放的，因此，患者在通常情況下并不情愿去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。但是，有一種情況特殊，就是患者與醫(yī)生的關(guān)系非常好，如關(guān)系密切家庭醫(yī)生向患者建議去哪個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，他才會(huì)去醫(yī)聯(lián)體所屬的醫(yī)院或社區(qū)中心。可以看出，醫(yī)聯(lián)體是機(jī)構(gòu)與機(jī)構(gòu)的聯(lián)結(jié)；而患者作為人，在與機(jī)構(gòu)打交道時(shí)，他的體驗(yàn)并不深刻，而只與同樣作為人的醫(yī)生發(fā)生聯(lián)系后，他才能獲得更深刻的印象，從而選擇去哪家醫(yī)院進(jìn)一步就醫(yī)。如果家庭醫(yī)生與患者并未建立起密切的互動(dòng)關(guān)系，后者是不會(huì)聽從前者去哪家機(jī)構(gòu)就診的建議。

　　從搬運(yùn)到轉(zhuǎn)介的成敗點(diǎn)

　　滿足患者需求，是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)獲得成功的關(guān)鍵。舉例來說，北京市目前“摩的”數(shù)量持續(xù)減少，是因?yàn)?ldquo;共享單車”的興起成功地滿足了人們對(duì)交通“最后一公里”的需求。因此，醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)及分級(jí)診療的落地，要以更加人性化的手段滿足患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，并逐漸改變?nèi)藗兊木歪t(yī)習(xí)慣。而在共享單車出現(xiàn)前，雖然北京市一直持續(xù)打擊“摩的”，但收效甚微。由此可以看出，以更完善的方式更好地滿足患者需求，并引導(dǎo)人們的習(xí)慣，從而建立起新的分級(jí)診療模式，才是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)正確方式。個(gè)性化的滿足患者需求，是其中要害。沒有這一點(diǎn)，其他一切都無從實(shí)現(xiàn)。

　　如果一位基層全科醫(yī)生與患者的關(guān)系密切，而他也與某位?？漆t(yī)生私交很好，就能為患者聯(lián)系到這位?？漆t(yī)生。完全可以不通過醫(yī)聯(lián)體就能解決患者的需求。這其實(shí)也是一種“醫(yī)聯(lián)體”——私下的“醫(yī)生與醫(yī)生間的聯(lián)合體”。

　　真正的醫(yī)聯(lián)體很多時(shí)候是競爭不過這個(gè)“私下的醫(yī)聯(lián)體”的。原因有二，一是我們的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，基層醫(yī)生并未與?？漆t(yī)生建立起真正的交流與互動(dòng)關(guān)系，前者對(duì)后者的業(yè)務(wù)水平無從了解；二是只是把患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即告工作完成，沒有持續(xù)關(guān)注患者的就醫(yī)體驗(yàn)。對(duì)患者體驗(yàn)而言，這更像是一種簡單“搬運(yùn)”，而非是人性化的“轉(zhuǎn)介”。在基層機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源本不占優(yōu)的情況下，就醫(yī)體驗(yàn)又沒有改進(jìn)，因此患者就會(huì)更加漠視醫(yī)聯(lián)體的作用。

　　因此，從醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建立一種利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制，不失為一種有效的解決之道。需要指出，這種利益驅(qū)動(dòng)并不是僅僅存在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，也是要在醫(yī)生與醫(yī)生間、醫(yī)生與患者間也要建立起來。建立起這套驅(qū)動(dòng)機(jī)制，就能夠不斷促進(jìn)醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)水平提升，持續(xù)改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)。這樣，轉(zhuǎn)診的針對(duì)性和效率會(huì)大幅提高。從患者認(rèn)知層面而言，醫(yī)聯(lián)體已不再是那個(gè)空洞、冷冰的抽象概念，而是可以觸摸到的、值得信賴的溫暖實(shí)體。醫(yī)患之間、醫(yī)醫(yī)之間、機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)系也就通過這種利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制得到極大加強(qiáng)，醫(yī)聯(lián)體才能一改過去那副松散的、可有可無的形象，而真正成為高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的提供者。

　　利益共享機(jī)制不可或缺

　　利益共享機(jī)制是醫(yī)聯(lián)體是各成員間相互合作、密切配合的基礎(chǔ)。醫(yī)共體的模式可能在更強(qiáng)調(diào)這點(diǎn)。這種模式就各成員之間達(dá)成一個(gè)協(xié)議，共同為患者提供醫(yī)療服務(wù)。

　　醫(yī)共體不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的配合，也包括患者、醫(yī)院和社區(qū)中心密切互動(dòng)，最終使幾方獲益。醫(yī)聯(lián)體的關(guān)鍵是如何建立激勵(lì)約束和利益分配機(jī)制，使聯(lián)合體內(nèi)的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各得利益和各取所需。

　　比如說合理的分診轉(zhuǎn)診機(jī)制來平衡各方利益，為基層的全科醫(yī)生提供能多的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)機(jī)會(huì)等。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各個(gè)機(jī)構(gòu)如何分工、定位及考核評(píng)價(jià)制度，因缺少合適的樣本而并未形成完善的方案，醫(yī)聯(lián)體模式中緊密型受到推崇，但背后的利益機(jī)制如何設(shè)置成為一大考驗(yàn)。

　　如上所述，改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)，不僅是我們建設(shè)醫(yī)聯(lián)體時(shí)所追求目標(biāo)，更是做好醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的出發(fā)點(diǎn)。為了滿足這一點(diǎn)，就必須建立好一套有充分保障的、高效運(yùn)轉(zhuǎn)的機(jī)制。

　　信息化系統(tǒng)的支撐

　　現(xiàn)在醫(yī)院信息化系統(tǒng)在醫(yī)聯(lián)體中所能發(fā)揮的作用，尚有很大的提升空間。

　　第一，信息化系統(tǒng)還處于“孤島”狀態(tài)。如在轉(zhuǎn)診時(shí)，基層醫(yī)院現(xiàn)在的信息化系統(tǒng)僅僅起到了幫助患者掛號(hào)的作用。而患者的基礎(chǔ)信息，像患者掛號(hào)后是否就診、就診內(nèi)容等具體信息，對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)院而言還是盲區(qū)。而患者從?？漆t(yī)生那里轉(zhuǎn)回來后，?？漆t(yī)生不知道他是否向全科醫(yī)生報(bào)道，全科醫(yī)生也不知道患者的診治的具體信息。患者在全療程中的信息不可被追溯和追蹤，只能重復(fù)檢查。這大大局限了醫(yī)聯(lián)體巨大作用的發(fā)揮。

　　第二，由于互聯(lián)互通做得不完善，醫(yī)聯(lián)體各成員間的工作協(xié)同處于很低水平的階段，致使信息化系統(tǒng)還不能做到幫助患者精準(zhǔn)預(yù)約，無法精確地為患者匹配合適的?？漆t(yī)生。在協(xié)同中，如果靠原始的打電話方式進(jìn)行醫(yī)生間的信息互通，會(huì)增加醫(yī)生不必要的工作時(shí)間，降低工作效率，令他們反感。

　　因此，國內(nèi)的醫(yī)聯(lián)體多數(shù)是松散的“弱聯(lián)系”，主要包括互聯(lián)互通尚未完善的各種障礙依然存在，大部分只是表面上的互聯(lián)，卻沒有真正意義上的互通?；ヂ?lián)網(wǎng)的合理深度應(yīng)用，或許可以讓乏力的面貌煥然一新。

　　當(dāng)然，隨著互聯(lián)互通平臺(tái)的進(jìn)一步落地，成功的案例也不斷涌現(xiàn)出來。

　　北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院在互聯(lián)到通的基地的基礎(chǔ)上建立了雙向轉(zhuǎn)診云平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了患者醫(yī)療信息共享、遠(yuǎn)程預(yù)約就診和雙向轉(zhuǎn)診功能。居民與中心家庭醫(yī)生簽約后，慢性病、常見病由其家庭醫(yī)生及時(shí)處理。當(dāng)需要完善檢查或進(jìn)一步治療時(shí)可通過云平臺(tái)轉(zhuǎn)診到天壇醫(yī)院相應(yīng)科室。天壇醫(yī)院的醫(yī)生通過云平臺(tái)，可以獲得患者在社區(qū)接受健康管理的全部信息。如果患者住院，出院后其住院期間的治療信息也可以通過網(wǎng)格化地址定向推送回中心信息平臺(tái)，簽約醫(yī)生獲得信息后針對(duì)患者住院情況，為其安排后續(xù)治療并制定健康管理方案。這種轉(zhuǎn)診形式即有效地避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，又抓住疾病處理的時(shí)間窗，使患者真正得到了全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生對(duì)自身病情的連續(xù)性管理。

　　小社區(qū)也有大作為

　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的作用一是防病，二是治病，因此它兼具疾控中心和醫(yī)院兩種功能。協(xié)調(diào)醫(yī)療各種資源，為社區(qū)居民的健康服務(wù)，宣傳健康知識(shí)，普及健康理念。已經(jīng)超過了醫(yī)療的界限。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)院的功能、定位不盡一致。

　　三甲醫(yī)院相當(dāng)于高中，二級(jí)醫(yī)院相當(dāng)于初中，社區(qū)中心相當(dāng)于小學(xué)，這是以所面對(duì)的服務(wù)對(duì)象而言，它們之間是一種協(xié)同模式，而非是上下級(jí)之分。這就如同即使有了重點(diǎn)高中，優(yōu)質(zhì)小學(xué)也同樣有存在價(jià)值。

　　如社區(qū)中心治療的是轄區(qū)內(nèi)的常見病和多發(fā)病。如市區(qū)某社區(qū)中心，外來人口很少，老齡化嚴(yán)重，那么它的常見病和多發(fā)病就是老年病。對(duì)于社區(qū)中心而言，能診治的病要治好，不能診治的病要進(jìn)行轉(zhuǎn)診。

　　相較大型的三甲醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)力弱小，但是落實(shí)分級(jí)診療及醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中依然發(fā)揮著不可替代的重大作用。

　　發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，現(xiàn)階段有兩個(gè)任務(wù)，一是維護(hù)健康，二是控制醫(yī)療費(fèi)用的無序增長。

　　北京市醫(yī)藥分開綜合改革，已經(jīng)實(shí)施為簽約慢性病患者開兩個(gè)月藥品長處方的便民政策。對(duì)于患有慢性病的老百姓而言，一次能開兩個(gè)月的藥品用量真是非常方便，但如果是行動(dòng)不便的老年人，將兩個(gè)月的藥品帶回家確實(shí)還會(huì)有些不便。而對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心而言，開放兩個(gè)月長處方會(huì)增加藥品儲(chǔ)備量，在業(yè)務(wù)用房有限的條件下也存在一定困難。在這種情況下，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)手段開展長處方藥品免費(fèi)配送到家服務(wù)。簽約居民就診后可根據(jù)需求選擇藥品配送到家服務(wù)，就診交費(fèi)后，將處方交于藥師審核，經(jīng)審核無誤即可回家等候配送。醫(yī)藥公司專業(yè)人員將在48小時(shí)內(nèi)將藥品配送到家，配送的全部流程在居民手機(jī)App上可以實(shí)時(shí)查看、全程追溯，簽約醫(yī)生可通過手機(jī)App對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)藥事服務(wù)以確保用藥便捷和安全。

　　這種高效、便民的藥品服務(wù)，固定了社區(qū)中心與當(dāng)?shù)鼐用裰g連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，做到了70%以上的簽約居民“首診在社區(qū)”，為分級(jí)診療和醫(yī)共體的實(shí)踐摸索出一條極富特色的道路?！　。璭nd－