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肺腺癌患者 PICC 置管后靜脈血栓形成的 危險(xiǎn)因素分析

2017-06-20 來源:國際新康界  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:分析肺腺癌患者外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)后靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。

  肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素分析

  方法回顧性分析2011年3月至2016年3月本院腫瘤科收治的行PICC化療的537例肺腺癌患者的臨床資料,分析PICC置管后靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。結(jié)果537例肺腺癌患者中,發(fā)生PICC相關(guān)靜脈血栓37例,發(fā)生率為6.89%。單因素分析顯示,年齡、血小板計(jì)數(shù)、穿刺肢體以及是否使用預(yù)防劑量抗凝藥物對血栓發(fā)生率的影響無顯著差異(P>0.05),性別、穿刺靜脈、纖維蛋白原(fibrinogen,F(xiàn)IB)水平及體重指數(shù)(bodymassindex,BMI)是PICC置管后靜脈血栓形成的影響因素(P<0.05)。Logistic多元回歸分析結(jié)果表明:女性、穿刺頭靜脈、FIB水平≥4g/L及BMI≥25kg/m2是肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。年齡>50歲的女性肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓發(fā)生率為14.69%,顯著高于35~50歲女性肺腺癌患者(5.15%)(P<0.05)。

  結(jié)論女性肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于男性肺腺癌患者,且年齡>50歲的女性肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。臨床操作中應(yīng)盡量選擇貴要靜脈為穿刺點(diǎn),改善肥胖體質(zhì)并保持FIB水平<4g/L,以降低PICC置管后靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

  關(guān)鍵詞:肺腺癌;外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管;靜脈血栓

  目前我國是世界上肺腺癌發(fā)病率最高的國家,可能與近十年我國大氣污染和吸煙人數(shù)增多有關(guān)[1]。臨床多根據(jù)患者的一般狀況和腫瘤侵犯程度選擇手術(shù)治療或單純化療[2]。由于肺腺癌患者需行多次化療和靜脈營養(yǎng),臨床多選擇外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)輸注化療藥物,但由于PICC為介入性操作,使用過程中仍會出現(xiàn)并發(fā)癥,如可誘發(fā)靜脈血栓形成[3]。本研究回顧性分析537例經(jīng)PICC化療的肺腺癌患者的臨床資料,旨在探討PICC置管后靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素,具體報(bào)道如下。

  1、資料與方法

  1.1、一般資料

  回顧性分析本院腫瘤科2011年3月至2016年3月收治的537例肺腺癌患者的臨床資料,所有患者均經(jīng)病理活檢確診為肺腺癌[4]。其中,男271例,女266例;年齡35~78歲,平均(52.4±7.1)歲;將37例發(fā)生PICC相關(guān)靜脈血栓的患者納入血栓組,余500例患者納入無血栓組。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18~80歲,性別不限;②病灶組織標(biāo)本經(jīng)病理檢查確診為肺腺癌;③PICC置管均由本院相關(guān)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施;④患者可耐受B超檢查;⑤本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn),患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①臨床資料無法得到有效回訪或追蹤者;②有肝臟疾病或血液系統(tǒng)疾病史;③治療前存在血栓可疑癥狀;④家屬配合性差或中途退出研究者。537例肺腺癌患者中,年齡<60歲288例,年齡≥60歲249例;體重指數(shù)(bodymassindex,BMI)<18.5kg/m2113例,BMI為18.5~24.9kg/m2289例,BMI≥25kg/m2135例;血小板計(jì)數(shù)<300×109/L412例,血小板計(jì)數(shù)≥300×109/L125例;纖維蛋白原(fibrinogen,F(xiàn)IB)水平<4g/L339例,F(xiàn)IB水平≥4g/L198例;凝血酶原(prothrombin,PT)水平<10g/L294例,PT水平≥10g/L243例;計(jì)數(shù)穿刺肢體位于左側(cè)280例,右側(cè)257例;穿刺靜脈為貴要靜脈292例,正中靜脈175例,頭靜脈70例;使用預(yù)防劑量抗凝藥物161例,未使用預(yù)防劑量抗凝藥物376例。

  1.2、方法和觀察指標(biāo)

  (1)PICC置管方法:選擇美國巴德公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管(型號4Fr內(nèi)徑0.84mm,材質(zhì)為硅)。選擇經(jīng)臨床培訓(xùn)具有PICC穿刺資質(zhì)的同一組醫(yī)護(hù)人員在超聲引導(dǎo)下完成置管操作。術(shù)前評估患者皮膚和血管對操作的耐受情況。首選穿刺靜脈為貴要靜脈,次選穿刺靜脈為肘正中靜脈和頭靜脈。選定穿刺點(diǎn)后,以手臂外展60°為標(biāo)準(zhǔn)測量導(dǎo)管長度,以穿刺點(diǎn)為中心選取半徑為375px范圍進(jìn)行消毒;充分暴露血管后,置入導(dǎo)管針和插管鞘,抽取導(dǎo)管針后放入導(dǎo)管,將預(yù)制導(dǎo)管送入指定位置,沖洗管腔后封管,固定包扎穿刺點(diǎn)[5]。

  (2)靜脈血栓檢測方法:PICC導(dǎo)管留置期間,由醫(yī)護(hù)人員每日觀察患者置管肢體有無腫脹,詢問是否伴置管肢體疼痛,并測量記錄患者置管臂圍。同時(shí)對疑有靜脈血栓者行彩色多普勒超聲以確診是否發(fā)生靜脈血栓[6]。

 ?。?)凝血指標(biāo)檢測方法:患者經(jīng)PICC化療后檢測其血小板計(jì)數(shù)、FIB和PT水平,具體方法為:囑患者取端坐位,充分暴露任意上肢肘窩部位,充分消毒靜脈穿刺部位,半徑≥125px,選擇肘正中靜脈,穿刺過程中嚴(yán)格遵循無菌原則,2支聚乙烯試管中各采集約5ml靜脈血,3.8%枸櫞酸鈉抗凝,上下振蕩5~6次使靜脈血與抗凝劑充分混勻,分別送檢檢測血小板計(jì)數(shù)和凝血功能[7]。使用血細(xì)胞分析儀(貝克曼庫爾特UniCelDxH800Coulter)檢測血小板計(jì)數(shù),使用全自動血凝儀(東亞SYSMEXCA-510)檢測FIB和PT水平。

  1.3、抗凝藥物預(yù)防劑量使用標(biāo)準(zhǔn)

  皮下注射低分子肝素鈉注射液(意大利ALFAWASSERMANNS.p.A.;批準(zhǔn)文號:H20110108;規(guī)格:0.6ml︰6400萬單位AXa)2500AXaIU/天,連用5天,以預(yù)防靜脈血栓形成[8]。

  1.4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

  采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以%表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);PICC置管后靜脈血栓的相關(guān)因素行單因素和多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異具有顯著性。

  2、結(jié)果

  2.1、肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓發(fā)生情況

  置管后發(fā)生PICC相關(guān)靜脈血栓37例,發(fā)生率為6.89%,其中男11例,女26例;年齡<60歲21例,年齡≥60歲16例;BMI<18.5kg/m26例,BMI為18.5~24.9kg/m211例,BMI≥25kg/m220例;血小板計(jì)數(shù)<300×109/L28例,血小板計(jì)數(shù)≥300×109/L9例;FIB水平<4g/L20例,≥4g/L17例;PT水平<10g/L22例,≥10g/L15例;穿刺肢體位于左側(cè)19例,右側(cè)18例;穿刺靜脈為貴要靜脈18例,正中靜脈11例,頭靜脈8例;使用預(yù)防劑量抗凝藥物10例,未使用預(yù)防劑量抗凝藥物17例。

  2.2、肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓形成單因素分析單因素分析

  結(jié)果顯示,年齡、血小板計(jì)數(shù)、穿刺肢體以及是否使用預(yù)防劑量抗凝藥物對血栓發(fā)生率的影響無顯著差異(P>0.05),而性別、穿刺靜脈、FIB水平及BMI是PICC置管后靜脈血栓形成的影響因素(P<0.05)(表1)。

  2.3、肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓形成的多因素Logistic回歸分析

  Logistic多元回歸分析結(jié)果表明:女性、穿刺頭靜脈、FIB水平≥4g/L及BMI≥25kg/m2是肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)(表2)。

  2.4、女性肺腺癌患者發(fā)生PICC置管后靜脈血栓與年齡的關(guān)系

  年齡>50歲的女性肺腺癌患者PICC靜脈血栓發(fā)生率顯著高于35~50歲女性肺腺癌患者(P<0.05)(表3)。

  3、討論

  化療是目前惡性腫瘤常見的治療手段,可有效遏制癌細(xì)胞擴(kuò)散,延長患者的生存期,但長期經(jīng)靜脈化療易引起血栓、靜脈炎等并發(fā)癥,增加患者不必要的負(fù)性體驗(yàn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因此探究化療藥物導(dǎo)入的新途徑成為研究的熱點(diǎn)[9,10]。PICC是利用導(dǎo)管從外周手臂的靜脈進(jìn)行穿刺,導(dǎo)管直達(dá)靠近心臟的大靜脈,避免化療藥物與手臂靜脈直接接觸,大靜脈的血流速度很快,可以迅速稀釋化療藥物,防止藥物對血管的刺激[11]。PICC的優(yōu)點(diǎn)在于穿刺部位是外周表淺靜脈,較中心靜脈穿刺顯著降低血?dú)庑亍⒏腥?、空氣栓塞等致命并發(fā)癥發(fā)生率,且穿刺成功率高,穿刺部位肢體活動不受限,可顯著降低負(fù)性體驗(yàn),提高患者生活質(zhì)量[12]。同時(shí),PICC導(dǎo)管由聚胺酯構(gòu)成,具有良好的組織相容性和順應(yīng)性,十分柔軟,可長時(shí)間留置(6~12個(gè)月),避免頻繁穿刺更換,因此能有效保護(hù)上肢靜脈,減少靜脈炎的發(fā)生,是一條用于長期化療和營養(yǎng)支持的方便、快捷、安全、有效的靜脈通路[13,14]。肺腺癌是肺部腺上皮的惡性腫瘤,可有腺泡、乳頭、細(xì)支氣管肺泡或?qū)嵭陨L方式,常伴黏液產(chǎn)生,現(xiàn)臨床已廣泛采用PICC給予化療藥物治療[15,16],但臨床針對靜脈血栓形成高危因素的探討鮮有報(bào)道。

  本研究多因素Logistic回歸分析顯示,女性、穿刺頭靜脈、FIB水平≥4g/L及BMI≥25kg/m2為PICC置管后靜脈血栓形成的獨(dú)立高危因素,具體分析如下:①性別差異:女性患者較男性患者更易形成靜脈栓塞,這與國內(nèi)研究報(bào)道一致[17],可能與女性體內(nèi)雌激素水平密切相關(guān)。此外,為進(jìn)一步研究女性肺腺癌患者血栓發(fā)生與年齡的關(guān)系,本研究比較不同年齡分層女性肺腺癌患者靜脈血栓發(fā)生率,結(jié)果表明:年齡>50歲的女性患者靜脈血栓發(fā)生率明顯高于年齡35~50歲的女性患者,這可能因?yàn)榕赃M(jìn)入50歲后已基本進(jìn)入絕經(jīng)期,此時(shí)患者體內(nèi)雌激素、孕激素水平較絕經(jīng)前均大幅下降,而雌激素可以降低FIB、血小板及凝血因子Ⅶ的反應(yīng)性,從而進(jìn)一步導(dǎo)致FIB降解減少[18],故年齡>50歲的女性患者PICC置管后靜脈血栓發(fā)生率更高。②穿刺靜脈選擇:本研究中,穿刺貴要靜脈和正中靜脈的患者血栓發(fā)生率比較無顯著差異,但與穿刺頭靜脈的患者血栓發(fā)生率比較均存在顯著差異,且頭靜脈穿刺血栓發(fā)生率更高,這可能與頭靜脈的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。頭靜脈管壁上存在較多靜脈瓣,且管壁由下至上逐漸變細(xì),并且在匯入中心靜脈時(shí)角度較小,導(dǎo)致一次性置管成功率下降,同時(shí)在置管過程中加大導(dǎo)管與血管壁的摩擦進(jìn)一步破壞血管內(nèi)膜,顯著增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[19]。③FIB水平:FIB水平≥4g/L的患者PICC置管后發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)性顯著增加,F(xiàn)IB是一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì),其水平升高會顯著提升血液黏度,并在損傷的血管中過度堆積,與大量紅細(xì)胞混合形成靜脈血栓,從而誘發(fā)血栓形成,因此臨床上可將FIB水平作為PICC置管后靜脈血栓形成的預(yù)測標(biāo)準(zhǔn),并指導(dǎo)科學(xué)預(yù)防[20]。④BMI:本研究結(jié)果顯示,BMI≥25kg/m2是誘發(fā)靜脈血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。BMI是反映體內(nèi)血脂、脂肪含量以及健康狀況的綜合指標(biāo),BMI越高表明體內(nèi)血脂水平越高,血脂為動脈粥樣硬化及血栓形成的高危因素,因此BMI≥25kg/m2的患者更易引起靜脈血栓,該類患者需低鹽、低脂飲食,從而降低靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

  綜上所述,女性肺腺癌患者PICC置管后發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)性高于男性肺腺癌患者,年齡>50歲的女性肺腺癌患者發(fā)生PICC靜脈血栓的比例較高。臨床上應(yīng)盡量選擇貴要靜脈為穿刺點(diǎn),改善肥胖體質(zhì)并保持FIB水平<4g/L,以降低PICC置管后靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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