肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素分析

　　方法回顧性分析2011年3月至2016年3月本院腫瘤科收治的行PICC化療的537例肺腺癌患者的臨床資料，分析PICC置管后靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。結(jié)果537例肺腺癌患者中，發(fā)生PICC相關(guān)靜脈血栓37例，發(fā)生率為6.89%。單因素分析顯示，年齡、血小板計(jì)數(shù)、穿刺肢體以及是否使用預(yù)防劑量抗凝藥物對血栓發(fā)生率的影響無顯著差異（P＞0.05），性別、穿刺靜脈、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平及體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）是PICC置管后靜脈血栓形成的影響因素（P＜0.05）。Logistic多元回歸分析結(jié)果表明：女性、穿刺頭靜脈、FIB水平≥4g/L及BMI≥25kg/m2是肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。年齡＞50歲的女性肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓發(fā)生率為14.69%，顯著高于35～50歲女性肺腺癌患者（5.15%）（P＜0.05）。

　　結(jié)論女性肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于男性肺腺癌患者，且年齡＞50歲的女性肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。臨床操作中應(yīng)盡量選擇貴要靜脈為穿刺點(diǎn)，改善肥胖體質(zhì)并保持FIB水平＜4g/L，以降低PICC置管后靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　關(guān)鍵詞：肺腺癌；外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；靜脈血栓

　　目前我國是世界上肺腺癌發(fā)病率最高的國家，可能與近十年我國大氣污染和吸煙人數(shù)增多有關(guān)[1]。臨床多根據(jù)患者的一般狀況和腫瘤侵犯程度選擇手術(shù)治療或單純化療[2]。由于肺腺癌患者需行多次化療和靜脈營養(yǎng)，臨床多選擇外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）輸注化療藥物，但由于PICC為介入性操作，使用過程中仍會出現(xiàn)并發(fā)癥，如可誘發(fā)靜脈血栓形成[3]。本研究回顧性分析537例經(jīng)PICC化療的肺腺癌患者的臨床資料，旨在探討PICC置管后靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，具體報(bào)道如下。

　　1、資料與方法

　　1.1、一般資料

　　回顧性分析本院腫瘤科2011年3月至2016年3月收治的537例肺腺癌患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)病理活檢確診為肺腺癌[4]。其中，男271例，女266例；年齡35～78歲，平均（52.4±7.1）歲；將37例發(fā)生PICC相關(guān)靜脈血栓的患者納入血栓組，余500例患者納入無血栓組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲，性別不限；②病灶組織標(biāo)本經(jīng)病理檢查確診為肺腺癌；③PICC置管均由本院相關(guān)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施；④患者可耐受B超檢查；⑤本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料無法得到有效回訪或追蹤者；②有肝臟疾病或血液系統(tǒng)疾病史；③治療前存在血栓可疑癥狀；④家屬配合性差或中途退出研究者。537例肺腺癌患者中，年齡＜60歲288例，年齡≥60歲249例；體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）＜18.5kg/m2113例，BMI為18.5～24.9kg/m2289例，BMI≥25kg/m2135例；血小板計(jì)數(shù)＜300×109/L412例，血小板計(jì)數(shù)≥300×109/L125例；纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平＜4g/L339例，F(xiàn)IB水平≥4g/L198例；凝血酶原（prothrombin，PT）水平＜10g/L294例，PT水平≥10g/L243例；計(jì)數(shù)穿刺肢體位于左側(cè)280例，右側(cè)257例；穿刺靜脈為貴要靜脈292例，正中靜脈175例，頭靜脈70例；使用預(yù)防劑量抗凝藥物161例，未使用預(yù)防劑量抗凝藥物376例。

　　1.2、方法和觀察指標(biāo)

　　（1）PICC置管方法：選擇美國巴德公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管（型號4Fr內(nèi)徑0.84mm，材質(zhì)為硅）。選擇經(jīng)臨床培訓(xùn)具有PICC穿刺資質(zhì)的同一組醫(yī)護(hù)人員在超聲引導(dǎo)下完成置管操作。術(shù)前評估患者皮膚和血管對操作的耐受情況。首選穿刺靜脈為貴要靜脈，次選穿刺靜脈為肘正中靜脈和頭靜脈。選定穿刺點(diǎn)后，以手臂外展60°為標(biāo)準(zhǔn)測量導(dǎo)管長度，以穿刺點(diǎn)為中心選取半徑為375px范圍進(jìn)行消毒；充分暴露血管后，置入導(dǎo)管針和插管鞘，抽取導(dǎo)管針后放入導(dǎo)管，將預(yù)制導(dǎo)管送入指定位置，沖洗管腔后封管，固定包扎穿刺點(diǎn)[5]。

　　（2）靜脈血栓檢測方法：PICC導(dǎo)管留置期間，由醫(yī)護(hù)人員每日觀察患者置管肢體有無腫脹，詢問是否伴置管肢體疼痛，并測量記錄患者置管臂圍。同時(shí)對疑有靜脈血栓者行彩色多普勒超聲以確診是否發(fā)生靜脈血栓[6]。

　?。?）凝血指標(biāo)檢測方法：患者經(jīng)PICC化療后檢測其血小板計(jì)數(shù)、FIB和PT水平，具體方法為：囑患者取端坐位，充分暴露任意上肢肘窩部位，充分消毒靜脈穿刺部位，半徑≥125px，選擇肘正中靜脈，穿刺過程中嚴(yán)格遵循無菌原則，2支聚乙烯試管中各采集約5ml靜脈血，3.8%枸櫞酸鈉抗凝，上下振蕩5～6次使靜脈血與抗凝劑充分混勻，分別送檢檢測血小板計(jì)數(shù)和凝血功能[7]。使用血細(xì)胞分析儀（貝克曼庫爾特UniCelDxH800Coulter）檢測血小板計(jì)數(shù)，使用全自動血凝儀（東亞SYSMEXCA-510）檢測FIB和PT水平。

　　1.3、抗凝藥物預(yù)防劑量使用標(biāo)準(zhǔn)

　　皮下注射低分子肝素鈉注射液（意大利ALFAWASSERMANNS.p.A.；批準(zhǔn)文號：H20110108；規(guī)格：0.6ml︰6400萬單位AXa）2500AXaIU/天，連用5天，以預(yù)防靜脈血栓形成[8]。

　　1.4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；PICC置管后靜脈血栓的相關(guān)因素行單因素和多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異具有顯著性。

　　2、結(jié)果

　　2.1、肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓發(fā)生情況

　　置管后發(fā)生PICC相關(guān)靜脈血栓37例，發(fā)生率為6.89%，其中男11例，女26例；年齡＜60歲21例，年齡≥60歲16例；BMI＜18.5kg/m26例，BMI為18.5～24.9kg/m211例，BMI≥25kg/m220例；血小板計(jì)數(shù)＜300×109/L28例，血小板計(jì)數(shù)≥300×109/L9例；FIB水平＜4g/L20例，≥4g/L17例；PT水平＜10g/L22例，≥10g/L15例；穿刺肢體位于左側(cè)19例，右側(cè)18例；穿刺靜脈為貴要靜脈18例，正中靜脈11例，頭靜脈8例；使用預(yù)防劑量抗凝藥物10例，未使用預(yù)防劑量抗凝藥物17例。

　　2.2、肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓形成單因素分析單因素分析

　　結(jié)果顯示，年齡、血小板計(jì)數(shù)、穿刺肢體以及是否使用預(yù)防劑量抗凝藥物對血栓發(fā)生率的影響無顯著差異（P＞0.05），而性別、穿刺靜脈、FIB水平及BMI是PICC置管后靜脈血栓形成的影響因素（P＜0.05）（表1）。

　　2.3、肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓形成的多因素Logistic回歸分析

　　Logistic多元回歸分析結(jié)果表明：女性、穿刺頭靜脈、FIB水平≥4g/L及BMI≥25kg/m2是肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（表2）。

　　2.4、女性肺腺癌患者發(fā)生PICC置管后靜脈血栓與年齡的關(guān)系

　　年齡＞50歲的女性肺腺癌患者PICC靜脈血栓發(fā)生率顯著高于35～50歲女性肺腺癌患者（P＜0.05）（表3）。

　　3、討論

　　化療是目前惡性腫瘤常見的治療手段，可有效遏制癌細(xì)胞擴(kuò)散，延長患者的生存期，但長期經(jīng)靜脈化療易引起血栓、靜脈炎等并發(fā)癥，增加患者不必要的負(fù)性體驗(yàn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此探究化療藥物導(dǎo)入的新途徑成為研究的熱點(diǎn)[9，10]。PICC是利用導(dǎo)管從外周手臂的靜脈進(jìn)行穿刺，導(dǎo)管直達(dá)靠近心臟的大靜脈，避免化療藥物與手臂靜脈直接接觸，大靜脈的血流速度很快，可以迅速稀釋化療藥物，防止藥物對血管的刺激[11]。PICC的優(yōu)點(diǎn)在于穿刺部位是外周表淺靜脈，較中心靜脈穿刺顯著降低血?dú)庑亍⒏腥?、空氣栓塞等致命并發(fā)癥發(fā)生率，且穿刺成功率高，穿刺部位肢體活動不受限，可顯著降低負(fù)性體驗(yàn)，提高患者生活質(zhì)量[12]。同時(shí)，PICC導(dǎo)管由聚胺酯構(gòu)成，具有良好的組織相容性和順應(yīng)性，十分柔軟，可長時(shí)間留置（6～12個(gè)月），避免頻繁穿刺更換，因此能有效保護(hù)上肢靜脈，減少靜脈炎的發(fā)生，是一條用于長期化療和營養(yǎng)支持的方便、快捷、安全、有效的靜脈通路[13，14]。肺腺癌是肺部腺上皮的惡性腫瘤，可有腺泡、乳頭、細(xì)支氣管肺泡或?qū)嵭陨L方式，常伴黏液產(chǎn)生，現(xiàn)臨床已廣泛采用PICC給予化療藥物治療[15，16]，但臨床針對靜脈血栓形成高危因素的探討鮮有報(bào)道。

　　本研究多因素Logistic回歸分析顯示，女性、穿刺頭靜脈、FIB水平≥4g/L及BMI≥25kg/m2為PICC置管后靜脈血栓形成的獨(dú)立高危因素，具體分析如下：①性別差異：女性患者較男性患者更易形成靜脈栓塞，這與國內(nèi)研究報(bào)道一致[17]，可能與女性體內(nèi)雌激素水平密切相關(guān)。此外，為進(jìn)一步研究女性肺腺癌患者血栓發(fā)生與年齡的關(guān)系，本研究比較不同年齡分層女性肺腺癌患者靜脈血栓發(fā)生率，結(jié)果表明：年齡＞50歲的女性患者靜脈血栓發(fā)生率明顯高于年齡35～50歲的女性患者，這可能因?yàn)榕赃M(jìn)入50歲后已基本進(jìn)入絕經(jīng)期，此時(shí)患者體內(nèi)雌激素、孕激素水平較絕經(jīng)前均大幅下降，而雌激素可以降低FIB、血小板及凝血因子Ⅶ的反應(yīng)性，從而進(jìn)一步導(dǎo)致FIB降解減少[18]，故年齡＞50歲的女性患者PICC置管后靜脈血栓發(fā)生率更高。②穿刺靜脈選擇：本研究中，穿刺貴要靜脈和正中靜脈的患者血栓發(fā)生率比較無顯著差異，但與穿刺頭靜脈的患者血栓發(fā)生率比較均存在顯著差異，且頭靜脈穿刺血栓發(fā)生率更高，這可能與頭靜脈的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。頭靜脈管壁上存在較多靜脈瓣，且管壁由下至上逐漸變細(xì)，并且在匯入中心靜脈時(shí)角度較小，導(dǎo)致一次性置管成功率下降，同時(shí)在置管過程中加大導(dǎo)管與血管壁的摩擦進(jìn)一步破壞血管內(nèi)膜，顯著增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[19]。③FIB水平：FIB水平≥4g/L的患者PICC置管后發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)性顯著增加，F(xiàn)IB是一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì)，其水平升高會顯著提升血液黏度，并在損傷的血管中過度堆積，與大量紅細(xì)胞混合形成靜脈血栓，從而誘發(fā)血栓形成，因此臨床上可將FIB水平作為PICC置管后靜脈血栓形成的預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)，并指導(dǎo)科學(xué)預(yù)防[20]。④BMI：本研究結(jié)果顯示，BMI≥25kg/m2是誘發(fā)靜脈血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。BMI是反映體內(nèi)血脂、脂肪含量以及健康狀況的綜合指標(biāo)，BMI越高表明體內(nèi)血脂水平越高，血脂為動脈粥樣硬化及血栓形成的高危因素，因此BMI≥25kg/m2的患者更易引起靜脈血栓，該類患者需低鹽、低脂飲食，從而降低靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　綜上所述，女性肺腺癌患者PICC置管后發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)性高于男性肺腺癌患者，年齡＞50歲的女性肺腺癌患者發(fā)生PICC靜脈血栓的比例較高。臨床上應(yīng)盡量選擇貴要靜脈為穿刺點(diǎn)，改善肥胖體質(zhì)并保持FIB水平＜4g/L，以降低PICC置管后靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。