上周，我們發(fā)布了一篇題為《調(diào)脂藥物聯(lián)用，你做對(duì)了嗎？》，有讀者對(duì)文章提出了一下疑問和質(zhì)疑，今天醫(yī)學(xué)界心血管頻道邀請(qǐng)了同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院翟曉波主任藥師為大家一一解決疑問，希望對(duì)大家有幫助，小編也對(duì)上篇文章的不嚴(yán)謹(jǐn)之處向大家致歉！

　　2017年5月9日醫(yī)學(xué)界心血管頻道發(fā)表了題為《調(diào)脂藥物聯(lián)用，你做對(duì)了嗎？》一文，提出以他汀類為基礎(chǔ)，分別聯(lián)合貝特類、依折麥布、煙酸類、膽酸鰲合劑、普羅布考、n-3脂肪酸、PCSK9抑制劑，可極大地彌補(bǔ)他汀類藥物單藥治療的不足。然而有讀者提出“目前，未有實(shí)驗(yàn)證實(shí)調(diào)脂藥物聯(lián)用方案較他汀類藥物單藥治療更能降低心血管風(fēng)險(xiǎn)”、“最新版指南沒有提出聯(lián)用方案，只是強(qiáng)調(diào)了中小劑量或者劑量的調(diào)整”。

　　帶著讀者的疑問，筆者仔細(xì)研讀了《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》后，對(duì)這些問題做一說明。

　　近20年來，他汀類藥物因在多項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)中一致顯示能顯著降低心血管事件危險(xiǎn)，已成為防治這類疾病最為重要的藥物(I類推薦，A級(jí)證據(jù))。

　　他汀類藥物的特點(diǎn)是起始劑量有良好調(diào)脂療效，而劑量增倍，LDL-C進(jìn)一步降低幅度僅約6％(他汀療效6％效應(yīng))。除積極干預(yù)膽固醇外，其他血脂異常是否也需要進(jìn)行處理，尚缺乏相關(guān)臨床試驗(yàn)獲益的證據(jù)，但為了防控ASCVD危險(xiǎn)，也應(yīng)強(qiáng)調(diào)非-HDL-C需達(dá)到基本目標(biāo)值。

　　《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》提出，由于他汀類藥物作用肯定、不良反應(yīng)少、可降低總死亡率，聯(lián)合調(diào)脂方案多由他汀與另一種作用機(jī)制不同的調(diào)脂藥組成。非他汀類藥物，只要能降低膽固醇，就能產(chǎn)生臨床獲益。而不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)用能產(chǎn)生良好的協(xié)同作用，不僅獲得顯著的調(diào)脂療效，而且也能有良好的臨床獲益。

　　1.他汀類與依折麥布聯(lián)合應(yīng)用：

　　兩種藥物分別影響膽固醇的合成和吸收，可產(chǎn)生良好協(xié)同作用。聯(lián)合治療可使血清LDL-C在他汀治療的基礎(chǔ)上再下降18％左右，且不增加他汀的不良反應(yīng)。

　　多項(xiàng)臨床試驗(yàn)觀察到依折麥布與不同種類他汀聯(lián)用有良好的調(diào)脂效果。IMPROVE-IT和SHARP研究分別顯示ASCVD極高?；颊呒癈KD患者采用他汀與依折麥布聯(lián)用可降低心血管事件。

　　對(duì)于中等強(qiáng)度他汀類治療膽固醇水平不達(dá)標(biāo)或不耐受者，可考慮中/低強(qiáng)度他汀與依折麥布聯(lián)合治療(I類推薦，B級(jí)證據(jù))。

　　2.他汀類與貝特聯(lián)合應(yīng)用：

　　兩者聯(lián)用能更有效降低LDL-C和TG水平及升高HDL-C水平，降低sLDL-C。

　　既往研究提示，他汀類與非諾貝特聯(lián)用可使高TG伴低HDL-C水平患者心血管獲益。非諾貝特適用于嚴(yán)重高TG血癥伴或不伴低HDL-C水平的混合型高脂血癥患者，尤其是糖尿病和代謝綜合征時(shí)伴有的血脂異常，高危心血管疾病患者他汀類治療后仍存在TG或HDL-C水平控制不佳者。

　　由于他汀類和貝特類藥物代謝途徑相似，均有潛在損傷肝功能的可能，并有發(fā)生肌炎和肌病的危險(xiǎn)，合用時(shí)發(fā)生不良反應(yīng)的機(jī)會(huì)增多，因此，他汀類和貝特類藥物聯(lián)合用藥的安全性應(yīng)高度重視。

　　3.他汀類與PCSK9抑制劑聯(lián)合應(yīng)用：

　　盡管PCSK9抑制劑尚未在中國上市，他汀類與PCSK9抑制劑聯(lián)合應(yīng)用已成為歐美國家治療嚴(yán)重血脂異常尤其是FH(常染色體顯性遺傳性膽固醇代謝障礙)患者的聯(lián)合方式，可較任何單一的藥物治療帶來更大程度的LDL-C水平下降，提高達(dá)標(biāo)率。專家共識(shí)建議，對(duì)部分FH尤其是HoFH(純合子型)患者采用經(jīng)生活方式加最大劑量調(diào)脂藥物(他汀+依折麥布)LDL-C水平仍>2.6mmoL／L的ASCVD患者，加用PCSK9抑制劑，組成不同作用機(jī)制調(diào)脂藥物的三聯(lián)合用。

　　4.他汀類與n一3脂肪酸聯(lián)合應(yīng)用：

　　他汀類與魚油制劑n-3脂肪酸聯(lián)合應(yīng)用可用于治療混合型高脂血癥，且不增加各自的不良反應(yīng)。由于服用較大劑量n-3多不飽和脂肪酸有增加出血的危險(xiǎn)，并增加糖尿病和肥胖患者熱卡攝人，不宜長期應(yīng)用。此種聯(lián)合是否能夠減少心血管事件尚在探索中。

　　綜上所述，《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》認(rèn)為，調(diào)脂藥物的聯(lián)用將可能成為今后臨床調(diào)脂治療的新趨勢(shì)，優(yōu)勢(shì)在于提高血脂控制達(dá)標(biāo)率，同時(shí)降低不良反應(yīng)發(fā)生率。對(duì)于中等強(qiáng)度他汀類治療膽固醇水平不達(dá)標(biāo)或不耐受者，予中/低強(qiáng)度他汀類+依折麥布已經(jīng)是I類推薦、B級(jí)證據(jù)。