放射治療是前列腺癌根治性治療手段之一，在前列腺癌的治療中發(fā)揮著重要的作用。目前臨床上常用的射線類型是醫(yī)用直線加速器產(chǎn)生的高能X射線，X射線為光子線，所以又稱光子放療。

　　光子放療的作用原理是通過和人體組織中的原子相互作用傳遞能量，人體組織吸收能量后，發(fā)生一系列的物理、化學(xué)、生物學(xué)變化，DNA損傷斷裂，最終導(dǎo)致腫瘤組織的生物學(xué)損傷。高能X射線的劑量特點(diǎn)是作用于人體后，體表劑量比較低，隨著深度的增加，深度劑量逐漸增加，直至達(dá)到最大劑量點(diǎn)。達(dá)到最大劑量點(diǎn)之前的區(qū)域稱為劑量建成區(qū)；達(dá)到最大劑量點(diǎn)后，深度劑量逐漸下降，其下降速率依賴于射線能量，能量越高，下降速率越慢。

　　目前，前列腺癌光子放療已經(jīng)取得了理想的療效。局限期和局部進(jìn)展期的患者如果接受根治性放療，其10年疾病特異性生存率可達(dá)到90%以上，且不良反應(yīng)輕微，這主要得益于近30年來放療技術(shù)的迅猛發(fā)展和放療設(shè)備的更新?lián)Q代。

　　放射治療的根本目標(biāo)是在保護(hù)正常組織的前提下，給予病灶區(qū)域盡可能高的劑量，最大限度地殺死癌細(xì)胞，治愈腫瘤。在放射治療學(xué)發(fā)展的百年歷程中，每一次的技術(shù)進(jìn)步都是在實(shí)現(xiàn)這個(gè)根本目標(biāo)的途徑中向前邁進(jìn)一步。

　　光子放療技術(shù)發(fā)展歷程

　　直線加速器誕生于上世紀(jì)50年代，當(dāng)時(shí)的放療技術(shù)為二維（2D）常規(guī)放療，俗稱普放，其中盆腔放療采用的是四野箱式照射，由于直腸和膀胱三角區(qū)不可避免地均在照射野內(nèi)，因此，當(dāng)劑量70Gy時(shí)副作用就相當(dāng)明顯。

　　90年代末三維適形放療（3D-CRT）在國(guó)內(nèi)大醫(yī)院普及，這相對(duì)于普放是一次變革，3D-CRT強(qiáng)調(diào)了體積的概念，即患者接受CT定位，獲取三維影像，它的優(yōu)勢(shì)是可以精確顯示人體解剖結(jié)構(gòu)。之后醫(yī)生在CT圖像上逐層勾畫腫瘤區(qū)域（即靶區(qū)）和重要器官，然后利用計(jì)算機(jī)技術(shù)完成治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)、評(píng)估和驗(yàn)證，實(shí)現(xiàn)了照射野的形狀與靶區(qū)在三維方向上一致。

　　2000年調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）在國(guó)內(nèi)興起，2005年逐漸普及。調(diào)強(qiáng)放療是三維適形放療的拓展，它使用了3D-CRT的所有技術(shù)，并使用基于計(jì)算機(jī)的各種優(yōu)化算法，逆向生成非均勻射束強(qiáng)度，更好地保護(hù)正常器官，同時(shí)增加靶區(qū)劑量，劑量分布與靶區(qū)適形度較3D-CRT有了極大的改善，真正地在三維空間實(shí)現(xiàn)了劑量分布與腫瘤形狀的高度一致。

　　調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)可以產(chǎn)生高度適合靶區(qū)形狀的劑量分布，達(dá)到了劑量雕刻的效果。但實(shí)際情況是，患者接受分次治療的過程中，身體治療部位的位置和形狀都可能發(fā)生變化。為了糾正這種誤差，出現(xiàn)了圖像引導(dǎo)技術(shù)（IGRT），即在每次放療之前和放療期間進(jìn)行圖像匹配，糾正誤差，后者稱之為實(shí)時(shí)圖像引導(dǎo)技術(shù)。

　　采用IGRT技術(shù)后，靶區(qū)體積可較前減小，劑量能夠達(dá)到80Gy以上，且毒副作用進(jìn)一步較少。

　　目前北京大學(xué)第一醫(yī)院正是采用每日?qǐng)D像引導(dǎo)聯(lián)合實(shí)時(shí)圖像引導(dǎo)的旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)來治療前列腺癌，在國(guó)內(nèi)外處于領(lǐng)先地位，采用該技術(shù)后3級(jí)以上直腸和泌尿系不良事件發(fā)生率小于1%。

　　綜上，近30年光子放療的技術(shù)取得了質(zhì)的飛躍，技術(shù)的進(jìn)步使得前列腺癌放療劑量得以提升，同時(shí)毒副作用明顯降低，所以放射治療在前列腺癌中的應(yīng)用越來越廣泛。

　　前列腺癌放射治療的適應(yīng)證

　　前列腺癌放射治療的靶區(qū)和劑量分割模式

　　根治性放療

　　放療范圍光子放療的范圍為前列腺±部分精囊腺，低危患者無需盆腔預(yù)防照射，中高?；颊呖煽紤]照射盆腔。

　　另外，可參照盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移經(jīng)驗(yàn)公式（Roach公式），LN+＝2/3PSA＋（GleasonScore-6）×10，如果淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)＞15%，建議預(yù)防性照射盆腔淋巴引流區(qū)。

　　放療劑量常規(guī)分割模式下前列腺癌放療劑量為76Gy~80Gy/38~40次，耗時(shí)8周。

　　近年來的研究表明，前列腺癌的α/β值在1~4之間時(shí)，適合大分割劑量方案放療。大分割放療是目前前列腺癌放療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，該模式可大大縮短療程，提高效價(jià)比，但需要完備的圖像引導(dǎo)技術(shù)和更加嚴(yán)格的質(zhì)量控制。目前大分割模式有以下兩種。

　　中等分割：?jiǎn)未蝿┝?.4Gy~4Gy，治療時(shí)間4~6周，該模式的療效和安全性與常規(guī)分割相當(dāng)，在我中心已逐漸替代常規(guī)分割放療。

　　SBRT：?jiǎn)未蝿┝?ge;6.5Gy，治療時(shí)間1周，數(shù)據(jù)較少，需更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪評(píng)估。

　　推薦劑量是常規(guī)分割64Gy~72Gy。

　　對(duì)于是否需要同步內(nèi)分泌治療，除了pN1需輔以長(zhǎng)程內(nèi)分泌，其他情況目前仍無定論。RTOG9601研究在2016年最新更新的數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)前列腺特異性抗原（PSA）超過1ng/ml者，挽救放療聯(lián)合2年內(nèi)分泌治療可帶來生存獲益。輔助放療期間不推薦內(nèi)分泌治療。

　　前列腺癌放射治療的發(fā)展前景

　　目前光子放療的技術(shù)已日趨成熟，并且在前列腺癌治療療效和安全性方面已經(jīng)取得了很好的結(jié)果，下一步研究重點(diǎn)將會(huì)轉(zhuǎn)到如何進(jìn)一步提高治療的效價(jià)比，例如開展大分割放療，節(jié)約醫(yī)療資源。

　　另一方面，作為放療的另一種手段，質(zhì)子治療尚處于探索階段。質(zhì)子本身的物理學(xué)優(yōu)勢(shì)決定了其能更好地避開正常組織，將能量準(zhǔn)確地釋放到腫瘤部位，實(shí)現(xiàn)“定點(diǎn)爆破”，減少對(duì)周圍正常組織的損傷。雖然有先天優(yōu)勢(shì)，但我們檢索現(xiàn)有的質(zhì)子治療相關(guān)研究，卻發(fā)現(xiàn)其尚未顯示出明顯優(yōu)勢(shì)。

　　美國(guó)弗羅里達(dá)大學(xué)質(zhì)子治療中心2016年在放療紅皮雜志（IntJRadiatOncolBiolPhys.）上更新了其中心的5年隨訪結(jié)果，在2006-2010年期間，共入組1327例前列腺癌患者，98%患者接受劑量≥78Gy（RBE），低、中、高危組的5年無生化失敗生存率分別為99%、94%和74%，晚期3級(jí)及以上的直腸和泌尿系毒副作用分別為0.6%和2.9%。

　　這篇文章中同時(shí)系統(tǒng)綜述了既往IMRT技術(shù)下的療效和不良事件發(fā)生概率，發(fā)現(xiàn)并無顯著差異，可能與直腸高劑量區(qū)體積跟IMRT相比無明顯減少有關(guān)，且由于隨訪時(shí)間短，療效上也未見差別。

　　另外，質(zhì)子治療目前還存在以下幾個(gè)問題：

　　急需完善的圖像引導(dǎo)設(shè)備。在沒有圖像引導(dǎo)的情況下，只能按照常規(guī)分割，易造成單次照射劑量不夠，生物學(xué)劑量得不到提升。隨著照射精準(zhǔn)技術(shù)的進(jìn)步，改變放射劑量模式才會(huì)提高治療效果。

　　針對(duì)前列腺癌，前列腺緊鄰直腸，要想徹底消滅腫瘤，就不得不犧牲一部分正常組織，這樣做勢(shì)必會(huì)帶來副作用，未來通過在腫瘤和正常組織之間植入可吸收生物膠，將腫瘤組織和正常組織隔開，可能會(huì)提升質(zhì)子的治療優(yōu)勢(shì)。

　　缺乏有經(jīng)驗(yàn)的放療醫(yī)師，質(zhì)子治療效果的好壞很大程度上受醫(yī)生的技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)限制，決定照射范圍和劑量的是人而不是機(jī)器。

　　綜上所述，放療技術(shù)進(jìn)步使得劑量分布高度適形，圖像引導(dǎo)確保了照射精準(zhǔn)，從而使劑量得以提升，療效和安全性提高，越來越多人接受了放療作為根治性治療手段。除了放療，手術(shù)、內(nèi)分泌治療、化療等均是前列腺癌全程治療中的重要環(huán)節(jié)，因此需要MDT多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)參與制定全程管理方案。