新一輪醫(yī)改已經(jīng)啟動(dòng)，經(jīng)部分醫(yī)院幾年的試點(diǎn)，破除以藥養(yǎng)醫(yī)和價(jià)格結(jié)構(gòu)調(diào)整為主線的改革雷聲過后，終于要普降大雨了。

　　改革的壓力其實(shí)主要來源于三個(gè)字：“沒錢了”。政府財(cái)政和醫(yī)?；饓毫ι酱?，公立醫(yī)院面臨患者減少和收入下降，醫(yī)生的公開合法收入長(zhǎng)期低迷，患者自費(fèi)比例還很高，看病難看病貴持續(xù)受到詬病，再不改革，難以持續(xù)。

　　面對(duì)困難局面，相關(guān)部門早有準(zhǔn)備，據(jù)北京市衛(wèi)計(jì)委今年曬出的醫(yī)藥分開四年試點(diǎn)賬單顯示：自2012年開始的，包括朝陽醫(yī)院等11家公立醫(yī)院參與，旨在破除公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)藥分開政策已在本市試點(diǎn)四年，改革試點(diǎn)范圍內(nèi)，患者的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)有所減輕。

　　公開數(shù)據(jù)看起來不錯(cuò)，但如今玩數(shù)據(jù)的技巧和基層醫(yī)院可能的對(duì)策都很多，而零差價(jià)只是在醫(yī)院層面降低了公開的藥品銷售利潤，卻并不能降低其他返利和醫(yī)生回扣，故推廣后的實(shí)際效果如何，尚需觀察。

　　有報(bào)道稱：針對(duì)破除以藥養(yǎng)醫(yī)政策，部分公立醫(yī)院或組織員工成立醫(yī)藥公司、入股醫(yī)藥公司按比例分紅，或通過藥品線下采購、超標(biāo)加成或向藥房托管方索取返利等方式獲取表外收入，也有部分公立醫(yī)院通過多開回扣高的藥，并讓患者去院外自行購買其他藥品，甚至每次掛號(hào)少開藥，而讓患者多次掛號(hào)等方式，制造藥占比和藥費(fèi)下降的假象，并給患者就醫(yī)制造更多困難。

　　業(yè)內(nèi)也有不同聲音。有關(guān)方面聲稱醫(yī)改新政可以在不降低醫(yī)院收入的基礎(chǔ)上，實(shí)行藥品零差價(jià)，平移醫(yī)院收入，就可以緩解政府壓力，提高醫(yī)生收入，并降低患者和醫(yī)保的負(fù)擔(dān)，而網(wǎng)上的一句神評(píng)論，道出了很多人心中的疑慮：“第一次聽說打麻將四個(gè)人都贏了”。

　　政府、醫(yī)院、醫(yī)生、患者，還真挺像四個(gè)玩家圍著一桌打麻將。

　　按說打麻將總會(huì)有輸贏，可現(xiàn)實(shí)卻是這四方卻都是輸家，而無贏家，那錢去哪兒了？這次醫(yī)改新政，主管機(jī)構(gòu)再一次信心滿滿，試點(diǎn)醫(yī)院也有數(shù)據(jù)，據(jù)說四家都能贏。從四家皆輸，要到四家皆贏，只需取消藥品加成并調(diào)整一下價(jià)格結(jié)構(gòu)就行，很多人覺得這事兒有點(diǎn)想不通。

　　麻將是零和游戲，有輸才有贏，而醫(yī)改可以提高效率，從而實(shí)現(xiàn)多贏。如果四家都說自己輸了，那不是有人撒了謊，就可能是有人作弊，偷了牌桌上的錢。

　　研究下醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀，誰在說謊和做弊一目了然。前段時(shí)間央視關(guān)于藥品回扣的報(bào)道說出了一點(diǎn)實(shí)情，但不夠深入，對(duì)部分高中年資醫(yī)生來說，工資吸引力不大，其主要的收入可能來源于桌子底下的藥品回扣，而部分公立醫(yī)院院長(zhǎng)和主管機(jī)構(gòu)中的官員，在每年的藥品“陽光招標(biāo)”和器械等采購等過程中也在干著不那么陽光的勾當(dāng)，中國醫(yī)療行業(yè)這個(gè)牌桌上被偷的黑錢，每年高達(dá)數(shù)千億元。

　　在回扣腐敗之外還有更大漏洞：部分醫(yī)生為了獲取二三十元的藥品回扣，不惜給患者開出一百元無用的大藥方，而那七八十元的藥費(fèi)，對(duì)患者并無價(jià)值，每年這樣被浪費(fèi)掉的社會(huì)財(cái)富，又是幾千億，這部分流失的財(cái)富沒有任何人獲益。

　　巨額財(cái)富從牌桌下流失，牌桌上的四個(gè)玩家全輸就不奇怪了。那么，破除以藥養(yǎng)醫(yī)和價(jià)格改革等新舉措，能解決這些問題嗎？現(xiàn)實(shí)可能并不樂觀。

　　正常情況下，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)和醫(yī)生的實(shí)際收入其實(shí)應(yīng)該是沒有關(guān)系的，無論掛號(hào)費(fèi)還是醫(yī)事服務(wù)費(fèi)或藥品經(jīng)營，都是醫(yī)院的收入，至于醫(yī)院如何給醫(yī)生確定薪酬，和醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)是無關(guān)的，就像餐廳也無需向顧客收取“廚師服務(wù)費(fèi)”才能表達(dá)對(duì)廚師勞動(dòng)的尊重一樣，這個(gè)道理很簡(jiǎn)單。

　　所以，“以藥養(yǎng)醫(yī)”即使不合理，也不是醫(yī)生工資低的原因，更不是醫(yī)療行業(yè)這個(gè)牌桌上四家皆輸?shù)母此?。要想讓四個(gè)玩家都贏，唯有堵住漏洞，把那些被貪污和浪費(fèi)的財(cái)富收回來，然后每個(gè)玩家分一點(diǎn)，就都是人生贏家了。

　　巨額醫(yī)療費(fèi)用流失，導(dǎo)致牌桌上四家皆輸，而在主管部門看來，回扣話題過于敏感而不愿公開談?wù)?，醫(yī)療貪腐犯罪，也被輕描淡寫為“行業(yè)不正之風(fēng)”，并試圖通過藥品零加成、兩票制和價(jià)格結(jié)構(gòu)的調(diào)整迂回解決問題，但效果存疑。

　　對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生來說，“要我改”的外部政策壓力，總是會(huì)催生多種對(duì)策，只有“我要改”的內(nèi)生動(dòng)機(jī)，才有可能真正有效地解決問題，而“我要改”的動(dòng)機(jī)只能來源于競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制帶來的生存壓力。在不當(dāng)管制導(dǎo)致競(jìng)爭(zhēng)缺失的情況下，作弊也難遭被淘汰的玩家，不會(huì)太在乎外部規(guī)則，而只會(huì)不斷探索新的作弊方式。

　　如果醫(yī)改要實(shí)現(xiàn)多贏，唯有致力于消除行政壟斷，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，真正開放醫(yī)療市場(chǎng)準(zhǔn)入，對(duì)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生“我要改”的內(nèi)生動(dòng)機(jī)，而不是一邊用行政壟斷催生作弊動(dòng)機(jī)、制造資金流失的黑洞，一邊又期待用行政權(quán)力去致力于不可能實(shí)現(xiàn)的嚴(yán)防死守。

　　止住醫(yī)療費(fèi)用大出血，并讓醫(yī)療行業(yè)這個(gè)牌桌上的四個(gè)玩家都贏，其他行業(yè)的成功經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)。只要走上正確的路線，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，堵住漏洞，提高效率，這就完全是可能的。