自從國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)2016年4月6日主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，決定實(shí)施《裝備制造業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化和質(zhì)量提升規(guī)劃》，引領(lǐng)中國(guó)制造升級(jí)；部署推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋流通”行動(dòng)，促進(jìn)降成本擴(kuò)內(nèi)需增就業(yè)；確定2016年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)，讓醫(yī)改紅利更多惠及人民群眾。

　　在公立醫(yī)院改革方面，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”體現(xiàn)為探索破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，以及管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配、價(jià)格機(jī)制、醫(yī)保支付制度、采購(gòu)機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制等體制機(jī)制綜合改革。

　　目前，我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣擴(kuò)大到1011個(gè)，覆蓋全國(guó)50%以上的縣(市)。2014年下半年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委由對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革效果開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)督查，結(jié)果顯示，試點(diǎn)地區(qū)縣域內(nèi)就診率達(dá)到85%以上，醫(yī)務(wù)人員對(duì)改革的認(rèn)同度達(dá)到82%，群眾對(duì)醫(yī)改和就診體驗(yàn)的滿(mǎn)意度達(dá)到96%。

　　在醫(yī)保體系建立健全方面，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”體現(xiàn)為醫(yī)保覆蓋面和保障水平同步提高：一方面，我國(guó)城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到人均320元，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高到人均90元另一方面，6部委印發(fā)關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)，開(kāi)展大病保險(xiǎn)評(píng)估，部署全面推進(jìn)大病保險(xiǎn)工作。

　　目前，全國(guó)各省(區(qū)、市)均啟動(dòng)大病保險(xiǎn)相關(guān)工作，有13家保險(xiǎn)公司開(kāi)展了大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，大病保險(xiǎn)患者在基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例的基礎(chǔ)上又提高了10至15個(gè)百分點(diǎn)。

　　在醫(yī)藥流通改革方面，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”體現(xiàn)為基本藥物制度和藥品供應(yīng)保障的鞏固完善。

　　以福建三明市為例，為解決藥品價(jià)格虛高和醫(yī)生收回扣的利益驅(qū)動(dòng)開(kāi)“大處方”“高價(jià)藥”等問(wèn)題，在取消藥品加成的同時(shí)，三明市積極改革規(guī)范藥品和耗材采購(gòu)機(jī)制，嚴(yán)格實(shí)行“一品兩規(guī)”(一種藥品只能有兩個(gè)規(guī)格)、“兩票制”(藥品從生產(chǎn)企業(yè)到醫(yī)院過(guò)程中只允許開(kāi)兩次增值稅發(fā)票，一次為生產(chǎn)企業(yè)到配送企業(yè)，一次為配送企業(yè)到醫(yī)院)和“藥品采購(gòu)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”(院長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)采購(gòu)藥品的質(zhì)量和價(jià)格把關(guān))，擠壓了以往藥品和耗材流通環(huán)節(jié)長(zhǎng)產(chǎn)生的價(jià)格水分，促進(jìn)了藥品價(jià)格回歸合理，從源頭上治理藥品“回扣”等問(wèn)題。

　　近幾年醫(yī)改熱詞無(wú)疑都離不開(kāi)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”成為未來(lái)幾年深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的工作重點(diǎn)，2017年的重點(diǎn)醫(yī)改政策也基本全部可歸入“三醫(yī)”。

　　那么，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”相關(guān)的核心政策目前進(jìn)展如何？2017年哪些有望“達(dá)標(biāo)”？

　　醫(yī)保：五個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)度與看點(diǎn)

　　2016年6月，人社部印發(fā)《關(guān)于積極推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，這是人社部首次發(fā)文要求推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，同時(shí)也確立了醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中的核心地位。這是醫(yī)保覆蓋面和醫(yī)療費(fèi)用支付比例達(dá)到一定程度之后的自然結(jié)果。

　　1“兩保合一”

　　2016年1月，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，正式提出推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合，要求各省（區(qū)、市）在6月底前對(duì)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作出規(guī)劃和部署，在12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案。

　　“兩保合一”之后，目錄合并，根據(jù)“就高不就低”的原則，原參保人員的用藥范圍、報(bào)銷(xiāo)水平等將整體增加，進(jìn)而帶來(lái)市場(chǎng)擴(kuò)容的機(jī)會(huì)。

　　2醫(yī)保目錄調(diào)整

　　2016年9月底，人社部就《2016年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整工作方案（征求意見(jiàn)稿）》公開(kāi)征求意見(jiàn)。

　　上一次目錄的調(diào)整是2009年，預(yù)計(jì)此次調(diào)整將新增300多種藥物。

　　目前，調(diào)整工作方案的正式稿應(yīng)早已完成，但沒(méi)有公開(kāi)掛網(wǎng)；目錄的遴選也已完成，但最終版的目錄暫時(shí)還沒(méi)有發(fā)布。

　　3醫(yī)保支付校準(zhǔn)

　　2016年1月，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，正式提出推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合，要求各?。▍^(qū)、市）在6月底前對(duì)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作出規(guī)劃和部署，在12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案。

　　“兩保合一”之后，目錄合并，根據(jù)“就高不就低”的原則，原參保人員的用藥范圍、報(bào)銷(xiāo)水平等將整體增加，進(jìn)而帶來(lái)市場(chǎng)擴(kuò)容的機(jī)會(huì)。

　　4醫(yī)保支付方式改革

　　醫(yī)保支付方式改革已經(jīng)多次出現(xiàn)在年度醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)中。在2016年之前，各地醫(yī)保支付方式改革主要做的是相對(duì)簡(jiǎn)單的總額預(yù)付。2016年，改革的主要方式開(kāi)始向按病種付費(fèi)轉(zhuǎn)移。目前各試點(diǎn)地區(qū)的改革方案和不斷發(fā)布的臨床路徑都可以窺得一二。

　　5國(guó)家藥價(jià)談判

　　2016年5月20日，首批國(guó)家藥品價(jià)格談判結(jié)果出爐，3種談判藥品降價(jià)幅度最高達(dá)到了67%。文件要求各地及時(shí)做好談判藥品集中掛網(wǎng)和與相關(guān)醫(yī)保政策的銜接。談判結(jié)果公布后至今，已有26省份將談判藥品納入各類(lèi)醫(yī)保合規(guī)費(fèi)用范圍。

　　醫(yī)療：公醫(yī)改革深水區(qū)鋪墊已成

　　“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”要改變的核心問(wèn)題實(shí)際上是醫(yī)療，即公立醫(yī)院改革。從最終目的來(lái)看，就是要通過(guò)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”深化醫(yī)改，進(jìn)而改變公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，改變醫(yī)生的“處方行為”。

　　1醫(yī)改試點(diǎn)擴(kuò)容

　　2016年5月，第二批綜合醫(yī)改試點(diǎn)省和第四批醫(yī)改試點(diǎn)城市公布，其中試點(diǎn)省從4個(gè)增加至11個(gè)，試點(diǎn)城市新增100個(gè)，覆蓋全國(guó)三分之二的區(qū)域。年末又傳出消息，稱(chēng)廣東等四省有望納入第三批試點(diǎn)省，屆時(shí)全國(guó)一半的省份都成為改革試點(diǎn)。

　　2分級(jí)診療

　　分級(jí)診療也是2016年的新重點(diǎn)，8月全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上首次將“分級(jí)診療”定位為5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首。同時(shí)，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療試點(diǎn)工作的通知》，確定北京市等4個(gè)直轄市、河北省石家莊市等266個(gè)地級(jí)市作為試點(diǎn)城市開(kāi)展分級(jí)診療試點(diǎn)工作。

　　此外，2016年6月國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求2016年在醫(yī)改試點(diǎn)城市開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。

　　3醫(yī)療收費(fèi)改革

　　2017年1月，國(guó)家發(fā)改委網(wǎng)站公布《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》，宣布在2011年試點(diǎn)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大范圍，對(duì)320個(gè)病種實(shí)行按病種收費(fèi)，并明確給出實(shí)施時(shí)間表——城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)2017年底前實(shí)行按病種收費(fèi)的病種不能少于100個(gè)。

　　此外，為了讓醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有更多的調(diào)整空間，藥品的價(jià)格可能還會(huì)進(jìn)一步被壓縮。

　　4控制醫(yī)療費(fèi)用增福

　　對(duì)于公立醫(yī)院而言，控制醫(yī)療費(fèi)用增幅已經(jīng)是很多年的事情了，控費(fèi)的目標(biāo)也每年調(diào)整一次，2016年《關(guān)于盡快確定醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度的通知》中要求，力爭(zhēng)到2017年底醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度降到10%以下。

　　公立醫(yī)院的整體醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度會(huì)進(jìn)一步放緩，而且在藥占比控制、取消藥品加成、理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等多項(xiàng)政策的整體作用下，醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)將發(fā)生變化。如此一來(lái)，公立醫(yī)院的藥品市場(chǎng)規(guī)模將可能出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)的局面。

　　醫(yī)藥：政策改革貫穿全產(chǎn)業(yè)鏈

　　自2009年新醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)，在醫(yī)藥領(lǐng)域的相關(guān)改革措施一直較多，也因此被詬病“醫(yī)改”變“藥改”。但此前的“藥改”政策更多的是在采購(gòu)環(huán)節(jié)，而近來(lái)則是貫穿從研發(fā)、生產(chǎn)、采購(gòu)、流通、使用整個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈條。

　　1研發(fā)——“一致性評(píng)價(jià)”刷屏

　　2017年1月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于第三批取消中央指定地方實(shí)施行政許可事項(xiàng)的決定》，當(dāng)中包括了取消藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定初審、藥用輔料（不含新藥用輔料和進(jìn)口藥用輔料）注冊(cè)審批。

　　其中取消藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定初審被認(rèn)為是臨床試驗(yàn)基地備案管理的前奏，這將解決目前臨床試驗(yàn)基地難以滿(mǎn)足大量BE需求的局面。

　　關(guān)于一致性評(píng)價(jià)，國(guó)家規(guī)定的完成時(shí)間如下：國(guó)家基藥中2007年10月1日前批準(zhǔn)上市的化學(xué)藥品仿制藥口服固體制劑應(yīng)在2018年底前完成一致性評(píng)價(jià)；其中需開(kāi)展臨床有效性試驗(yàn)和存在特殊情形的品種，應(yīng)在2021年底前完成一致性評(píng)價(jià)，逾期未完成的不予再注冊(cè)；首家品種通過(guò)一致性評(píng)價(jià)后，其他相同品種應(yīng)在3年內(nèi)完成。

　　從目前政策的發(fā)布以及市場(chǎng)的實(shí)際情況來(lái)看，要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成難度較大。因此，業(yè)內(nèi)依然存在“完成不了可能延期”的期望。

　　但縱觀目前深化醫(yī)改的整體政策，仿制藥一致性評(píng)價(jià)的完成是其他政策實(shí)施的基礎(chǔ)，如醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等，所以國(guó)家推進(jìn)這項(xiàng)政策的決心是毋庸質(zhì)疑的。

　　而且，在“供給側(cè)改革”的大背景下，仿制藥一致性評(píng)價(jià)就是“去產(chǎn)能”的一把利器——尤其是有美國(guó)和日本等地區(qū)的先例在。對(duì)此抱有僥幸心態(tài)的企業(yè)，可能最后的結(jié)局會(huì)比較悲慘。

　　除了一致性評(píng)價(jià)外，2016年研發(fā)方面還有化學(xué)藥品注冊(cè)分類(lèi)改革、上市許可持有人制度等改革政策出臺(tái)。

　　2采購(gòu)——降價(jià)壓力依然巨大

　　2016年6月，《關(guān)于進(jìn)一步做好公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的通知》（征求意見(jiàn)稿）悄然流出，意在修正各地在執(zhí)行7號(hào)文、70號(hào)文過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，從中可窺藥采政策新動(dòng)向：

　　直接掛網(wǎng)藥品自主掛網(wǎng)、自主報(bào)價(jià)；

　　促進(jìn)國(guó)家藥價(jià)談判結(jié)果與醫(yī)保政策銜接；

　　杜絕地方保護(hù)；

　　開(kāi)展中成藥獨(dú)家品種省際聯(lián)合采購(gòu)試點(diǎn)；

　　完善配送方式，推行兩票制；

　　年底前形成公共資源交易平臺(tái)藥品、耗材采購(gòu)整合的工作方案……

　　隨著試點(diǎn)城市的擴(kuò)容，藥品采購(gòu)出現(xiàn)了越來(lái)越多的市級(jí)招標(biāo)采購(gòu)，而且形式也各種各樣，例如上海和深圳的GPO、寧波模式、三明聯(lián)盟等。

　　總之，在采購(gòu)環(huán)節(jié)，降價(jià)的壓力依然巨大。

　　3流通——“兩票制”遇上“營(yíng)改增”

　　流通領(lǐng)域的“營(yíng)改增”和“兩票制”成為2016年的熱點(diǎn)，尤其是后者。

　　2016年，國(guó)家多次發(fā)文推行兩票制。2017年1月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦與衛(wèi)計(jì)委等7部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行“兩票制”的實(shí)施意見(jiàn)（試行）》，要求綜合醫(yī)改試點(diǎn)省和醫(yī)改試點(diǎn)城市率先推行，鼓勵(lì)其他地區(qū)執(zhí)行“兩票制”，爭(zhēng)取到2018年在全國(guó)全面推開(kāi)。

　　此外，在前文中提到的《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》亦有“推行藥品購(gòu)銷(xiāo)‘兩票制’改革，減少流通環(huán)節(jié)”的相關(guān)內(nèi)容。

　　對(duì)生產(chǎn)企業(yè)而言，“兩票制”遇上“營(yíng)改增”，合規(guī)成本將大幅增加；而對(duì)于流通領(lǐng)域而言，行業(yè)集中度提高已成必然，大量流通企業(yè)將轉(zhuǎn)型成為CSO或就此消失（被并購(gòu)等）。

　　“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”不斷推進(jìn)，將改變中國(guó)目前醫(yī)療與醫(yī)藥市場(chǎng)的格局，患者與市場(chǎng)都將慢慢向基層流動(dòng)，這個(gè)流動(dòng)的過(guò)程必然伴隨著市場(chǎng)的分化，并可能伴隨著市場(chǎng)規(guī)模的縮??；而對(duì)于生產(chǎn)企業(yè)和流通企業(yè)而言，總體的趨勢(shì)都是往“微利”與“高集中度”的方向進(jìn)行。

　　此外，在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的過(guò)程中，部分政策還將促使處方從醫(yī)院流向零售領(lǐng)域，而這又是中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)的另一個(gè)大主題了。