醫(yī)藥分家、藥占比下降、分級診療、遠程醫(yī)療、兩票制、醫(yī)保支付調(diào)整，醫(yī)改從醫(yī)藥工業(yè)、醫(yī)藥流通到診斷治療各個環(huán)節(jié)都有關鍵詞。藥師處方權開禁，淹沒在醫(yī)改大潮中的一朵小浪花，鮮少有人注意到。

　　從無人問津到備受追捧

　　國家食藥監(jiān)局執(zhí)業(yè)藥師資格認證中心公布的2016年全國執(zhí)業(yè)藥師資格考試情況顯示，去年執(zhí)業(yè)藥師資格認證考試報考人數(shù)、考試合格人數(shù)、分別為88.47萬人、15.11萬人，合格率為20.74%，執(zhí)業(yè)藥師報考人數(shù)連續(xù)三年維持在80萬以上，合格率也大幅增長。

　　實際上自2013開始，執(zhí)業(yè)藥師資格考試的報考人數(shù)和通過人數(shù)即有大幅攀升的趨勢，醫(yī)藥流通企業(yè)和零售企業(yè)對執(zhí)業(yè)藥師的需求猛增。業(yè)界普遍認同是《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》對此的驅(qū)策。該法要求，藥品經(jīng)營企業(yè)法定代表人或者企業(yè)負責人應當具備執(zhí)業(yè)藥師資格，企業(yè)應當按照國家有關規(guī)定配備執(zhí)業(yè)藥師，負責處方審核，指導合理用藥。具體來看，藥品批發(fā)企業(yè)要配備至少兩名在職注冊執(zhí)業(yè)藥師，零售藥店也要求至少配備一名執(zhí)業(yè)藥師，單體藥店要求必須為雙藥師（中西醫(yī)）。

　　該政策迅速造成執(zhí)業(yè)藥師的人員缺口，流通企業(yè)和零售企業(yè)采取了鼓勵政策，對員工提出了“帶薪備考、報考補助、考過加薪”的辦法，帶動了執(zhí)業(yè)藥師報考人數(shù)的迅速攀升。同時也催生了相關培訓機構掘金該市場，執(zhí)業(yè)中西醫(yī)師的培訓教材和教考班火熱。

　　事實上出現(xiàn)此種缺口也是必然，當前有44萬多家零售藥店，流通企業(yè)1萬多家，而注冊執(zhí)業(yè)藥師只有32萬左右，缺口達10多萬。相關部門注意到此種情況，也預留了過渡期，時間要求被延長至2020年。

　　目前全國平均每萬人注冊執(zhí)業(yè)藥師數(shù)為2.2人，“十三五”國家藥品安全規(guī)劃的標準是4人，尚存一倍增長空間；而依照國際藥學聯(lián)合會公布的82個國家每萬人平均執(zhí)業(yè)藥師配備數(shù)6.2人的標準，缺口將會更大。

　　一方面是缺口大，另一方面，執(zhí)業(yè)藥師在醫(yī)院體系和醫(yī)藥流通、經(jīng)營企業(yè)所受的待遇天差地別。門診藥師長期坐冷板凳，患者對用藥安全和用藥禁忌并不十分重視，醫(yī)院所設的藥物咨詢門診并未利用起來，造成數(shù)起用藥安全事件。相關調(diào)研也顯示，患者往往只聽從醫(yī)師的建議，而不同醫(yī)師所開藥物之間常會存在用藥沖突和服用禁忌，需要由藥師統(tǒng)一把關。

　　此種情況之下，對醫(yī)院門診和零售藥店的執(zhí)業(yè)藥師處方權又有了新的聲音。從處方權的認定來說，《處方管理辦法》規(guī)定，處方指的是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)技術人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。也就是說，我國只有醫(yī)師有開具處方的權力，藥師還沒有處方權。藥師擁有的是處方的核對權力，但此權力往往在被簡化為簡單的瀏覽，藥師只能“照方抓藥”。

　　以安全用藥、合理用藥為目標，藥師不應該只停留在拿什么單子開什么藥的簡單工作上，應該合理利用藥師的藥學知識，對診療藥物提出相關的看法和意見，更進一步的，能夠參與到病狀診斷、提供用藥建議以及擁有一定的處方處置權力。應該指出的是，藥師處方權需在處方主體、處方模式和處方條件以及處方內(nèi)容方面加以限制，對藥師職業(yè)年限、職稱等也應有相關要求。具體來看，藥師處方權應該集中在輕微病、常見病、慢性病、復診等簡單案例上，并可考慮形成類似于OTC藥物一樣的“微處方”目錄。

　　國外先例

　　此種做法并非打破醫(yī)師藥師之間原有分工上的平衡，而是為了更好地利用藥物滿足患者的診療和康復需求，提高用藥安全和精確性，在零售等渠道增加微慢病用藥的便利性。這種做法在國外也有先例。

　　其一是英國的“護士處方權”和“藥師處方權”，此種探索始于1992年，當年英國國會通過《護士處方法》，將敷料、器械與少量處方藥物的處方權賦予那些注冊后的從業(yè)護士。在此之后，英國國民衛(wèi)生制度一直沒有停止對處方權改革的嘗試；并于2006年開始培訓藥劑師，藥劑師通過相關培訓，在醫(yī)生的監(jiān)督指導下，進行系列認證過程，最終可獲得除觀之藥之外大多數(shù)藥物的處方權；2008開始，英國衛(wèi)生部還明確提議讓藥師在衛(wèi)生體系中發(fā)揮更大的作用，可以處理感冒、簡單的胃病以及皮膚病等輕微病癥。

　　其二是美國模式協(xié)議處方，根據(jù)美國的合作實踐協(xié)議，藥師與醫(yī)生可協(xié)商開具某些處方，甚至在某些情況下，臨床藥學專家還可獨立開藥。美國的處方藥師是由所在醫(yī)療機構頒發(fā)資格證書，授權提供藥物治療管理服務，但不同于英國藥師的處方權。在英國，藥師若獲得補充處方人資格，將會得到所有二級醫(yī)療機構或初級醫(yī)療機構的認可。美國的一些藥師長期在為病人開處方，作為提供藥物治療管理服務的部分工作內(nèi)容，在與醫(yī)生的關系和開拓服務等方面積累了不少經(jīng)驗。英國在制定藥師開處方的法律時亦吸取了不少美國經(jīng)驗。

　　其三是加拿大有限處方模式，作為美國的近鄰，加拿大藥師處方權與美國也有很多相似之處。加拿大衛(wèi)生部門規(guī)定，藥師可經(jīng)衛(wèi)生部門批準獲得一些慢性病的處方權。處方條件包括：慢病、已經(jīng)接受過醫(yī)師的治療、病情穩(wěn)定只需沿用藥物治療、處方需上傳至醫(yī)師審核。

　　各國對藥師處方權獲得的條件和開藥的范圍并不相同，最主要的原因還是出于各國的國情不同。拉通來看，英國為全民醫(yī)保模式，護士、藥師取得部分處方權最主要的目的是“醫(yī)?？刭M”，美國和加拿大則是為了提高基層用藥的便利性，以及對醫(yī)療資源起到一定程度的補充作用。

　　業(yè)界呼吁

　　在“它山之石”引導之下，亦有部分聲音呼喚我國給藥師開閘處方權，擬借鑒協(xié)議處方和有限處方模式。提出該建議的理由是當前醫(yī)藥流通情況已較過去發(fā)生顯著變化，尤其是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)藥電商興起，以及居民主動健康管理需求對醫(yī)藥流通和醫(yī)藥零售提出了更高的要求。

　　從藥店的業(yè)務來說，此前銷售品類以OTC為主，處方藥只占到不到30%的比例，在醫(yī)藥分開大背景之下，醫(yī)藥不再限制處方外流，零售渠道銷售的處方藥勢必會有大幅度的提升。這就要求藥店對處方有更強的處理能力，除了藥師數(shù)量和執(zhí)業(yè)水平提升之外，有限處方權也能為其工作流程帶來更多的自主權。

　　還應注意到的一個現(xiàn)象是，部分零售藥店開始轉(zhuǎn)型多元服務，以“藥店+診所”和“智慧藥房”以及“健康服務點”作為目標，尤其是藥診店模式，通過在藥店引入遠程問診設備以及網(wǎng)絡醫(yī)院接入條件可以在藥店實現(xiàn)簡單的首診和復診，這種模式既為藥店帶來流量增量，也帶來了處方上的增量。以電子處方為主的處方增量需要藥店能夠有效承接，如果駐店藥師擁有問診能力和處方處置權，可與遠程診療更好地配合，問診、用藥行為能夠更好開展。