深化醫(yī)改的關(guān)鍵突破點在什么地方？我們看到我們2009年開始的新醫(yī)改，我們在醫(yī)保的改革方面確實取得了非常大的成功，今天好幾位學(xué)者也講到了，我覺得醫(yī)保改革成為新醫(yī)改的一個突破口。我們在醫(yī)藥領(lǐng)域的改革始終是藥品流通環(huán)節(jié)和藥價不斷的有一些改革的措施，降價，也是醫(yī)改以來當(dāng)中很突出的一個內(nèi)容。公立醫(yī)院改革試點從縣開始慢慢在擴(kuò)大范圍。

　　我自己想問的問題，就是我們是不是找到了醫(yī)改的核心？我們現(xiàn)在面臨著其他領(lǐng)域的改革，要從需方突破到供方的改革，也就是說，從增量的改革到存量的改革。增量改革相對來說沒有太大的涉及到利益的再分配，所以相對來說阻力有一點小。但是存量的改革是一個利益再分配，就要動奶酪了。其實任何國家的醫(yī)改都是一個難題，很大程度上，任何國家的醫(yī)改都要涉及到利益再分配。我們所謂的改革進(jìn)入深水區(qū)，也就是要動的存量，要涉及到利益再分配。

　　“十三五”的醫(yī)改規(guī)劃我覺得非常好，里面有非常多的亮點。我自己覺得這當(dāng)中我們講到體制和機(jī)制的改革是一個重點，我把規(guī)劃上對于三醫(yī)當(dāng)中的一些改革要點羅列了一下，這是我們看到的。

　　醫(yī)療服務(wù)的領(lǐng)域當(dāng)中，我自己覺得有兩個比較嚴(yán)重的問題：一個是我們醫(yī)生人才的短缺和醫(yī)生資源浪費的矛盾長時間的存在；二是我們的醫(yī)療資源和服務(wù)倒金字塔的狀況，就是我們現(xiàn)在講的分級診療要想解決的問題。

　　我們看一些數(shù)據(jù)，就是我們看世界上的十個人口大國醫(yī)生和人口的比重，中國恰巧是在當(dāng)中，我們比上不足，比下有余。比巴西、墨西哥這兩個發(fā)展中國家醫(yī)生人口比要低，比另一個人口大國發(fā)展中國家印度來看，我們的數(shù)據(jù)要高了一倍，似乎從這個情況來看，中國醫(yī)生的短缺情況還可以。這是我昨天來之前剛剛拿到的2016年衛(wèi)計委統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，我看了一下，就是咱們有251萬的職業(yè)醫(yī)生，不包括助執(zhí)業(yè)醫(yī)生。從醫(yī)生的教育背景的比重可以看到，本科+研究生現(xiàn)在略夠一半，56%。也就是說，在中國目前還有100多萬的醫(yī)生具有本科以下的教育水平，具有大專、中專、高中和高中以下，這種情況還是挺嚴(yán)重的。咱們跟印度比，印度所有的醫(yī)生都是本科以上的。所以咱們中國的醫(yī)生比例比印度高了一倍，但是同質(zhì)量的醫(yī)生來比的話，接近一半的醫(yī)生減去跟印度來比的話，我們本科以上的醫(yī)生和人口比，和印度的比重是差不多的。中國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平比印度要高很多，也就是說，比較合乎質(zhì)量的醫(yī)生在中國的短缺情況要超過了印度。我們跟美國比，美國所有的醫(yī)生都是研究生以上的水平，我們只有12%，這樣醫(yī)生的水平跟美國比，高質(zhì)量的醫(yī)生占人口比是少得可憐。

　　醫(yī)療資源倒金字塔的狀況，從2014年的數(shù)據(jù)來看，三級醫(yī)院占了8%，三級醫(yī)院門診量是47%，占了住院病人的數(shù)目是41%。也就是說，我們以8%的醫(yī)院份額，實際上提供了醫(yī)療服務(wù)市場差不多一半的份額。

　　再來看醫(yī)療市場的比重，這是國家衛(wèi)計委去年1到4月的數(shù)據(jù)，我們總的醫(yī)院總量已經(jīng)增加到2.8萬家了，我們的公立醫(yī)院第一次從醫(yī)院的數(shù)量上低于民營醫(yī)院，我們公立醫(yī)院只占46%，民營醫(yī)院第一次開始在數(shù)量上超過了公立醫(yī)院。但公立醫(yī)院基本上還是占有醫(yī)療服務(wù)市場85%上下的份額。公立醫(yī)院擁有了大量的醫(yī)生資源、藥品的資源和檢查的資源。

　　我們說一個醫(yī)院包括四個方面，醫(yī)院、醫(yī)生、藥品、檢查，我們是牢牢的結(jié)合在一起，很多國家這四個資源在一定程度上是分裂的，不是百分之百的分裂，但是一定程度上是屬于四個不同的所有者，所以這個資源是很容易做優(yōu)化組合和分配。在我們國家，這四個資源牢牢在一起，醫(yī)院的服務(wù)虧本，醫(yī)生的服務(wù)虧本，就有可能通過用藥來養(yǎng)醫(yī)，用檢查來養(yǎng)醫(yī)。我們?nèi)∠?5%的藥品加成，檢查的份額就開始上升了。

　　這個情況為什么長期改變不了呢？有七個政策工具，包括市場準(zhǔn)入規(guī)則、我們的衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院對醫(yī)生的評級、編制、科研經(jīng)費、醫(yī)保覆蓋、定價。這七個政策工具我們看到已經(jīng)開始發(fā)生變化了，定價我們國家發(fā)改委開始了對藥品和服務(wù)價格的變化。這個當(dāng)中怎么對于公立醫(yī)院和民營醫(yī)療一視同仁，建立一個科學(xué)的準(zhǔn)入門檻，這些政策我們已經(jīng)開始出臺了，書面上的政策落地執(zhí)行每個地區(qū)差別很大，有很多政策寫得很好，怎么使政策最后能夠落地非常重要。今天有很多人講到政策，最后怎么評價，怎么落實，看看到底有沒有落實，不是光有一個文件就可以解決的。

　　有三條解決出路，就不展開講了，我自己覺得就是怎么解放醫(yī)生的勞動生產(chǎn)力，包括公立醫(yī)院法人治理的結(jié)構(gòu)改革，公立醫(yī)院所有制的改革，這三條當(dāng)中，一條會比一條更加難，公立醫(yī)院所有制的改革是最艱難的。

　　我們可以看到，美國醫(yī)生行醫(yī)的類別，美國的醫(yī)生差不多是20%的醫(yī)生是屬于醫(yī)院的雇員，80%的醫(yī)生是作為自由職業(yè)者的。這個數(shù)據(jù)我覺得比較有意思，就是OECD經(jīng)合組織國家醫(yī)生收入的方式，這個上面說的多數(shù)少數(shù)，就是說在這個國家當(dāng)中，拿工資的醫(yī)生是占了少數(shù)還是多數(shù)，背后反映的是醫(yī)生的就業(yè)方式。如果你是拿工資的，說明你是一個雇員的方式來就業(yè)的，不拿工資的話說明你是一個自由職業(yè)者。所以我們可以看到，OECD14個國家在這里，拿工資的醫(yī)生占多數(shù)的情況是少數(shù)。也就是說，醫(yī)生自由職業(yè)為主的情況，在這些國家這是一個主流。我們再把全科和?？漆t(yī)生區(qū)別來看的話我們發(fā)現(xiàn)一個現(xiàn)象，就是說全科醫(yī)生在更多的國家是以自由職業(yè)為主的，反而倒是專科醫(yī)生在比較多一些的國家可能是成為雇員的方式。這個我覺得和我們經(jīng)常國內(nèi)講的情況是不太一樣的。

　　我們經(jīng)常講的理論，說政府要來提供基本的服務(wù)，但并不是簡單的說，基本的服務(wù)就是應(yīng)該政府來辦的，而把高端的服務(wù)應(yīng)該讓給市場。我們講英國的全科醫(yī)生很好，但是我們沒有看到英國的全科醫(yī)生大多數(shù)自由職業(yè)者，少數(shù)的醫(yī)生是作為公立醫(yī)院政府的雇員來行醫(yī)的。所以全科醫(yī)生為什么可以自由職業(yè)為主的話，這個值得我們考慮。我覺得一個是他和?？票?，他的工作性質(zhì)的原因，專科醫(yī)生需要依靠設(shè)備、大型技術(shù)，更依賴于大型的醫(yī)院。而全科醫(yī)生對這個大設(shè)備沒有依賴，他只要有一間房間，一個病床，一張桌子就可以了，所以他的工作性質(zhì)和特點決定了他是可以自由的。還有從激勵的方式來說，全科醫(yī)生有比較強(qiáng)的物質(zhì)和非物質(zhì)的激勵，他專業(yè)發(fā)展的渠道。而?？漆t(yī)生在專業(yè)發(fā)展上，出論文，搞臨床研究的渠道沒有，所以全科醫(yī)生需要更強(qiáng)的一種經(jīng)濟(jì)的激勵信號。

　　我覺得可以討論思考我們國家現(xiàn)在要強(qiáng)基層，是不是把基層的醫(yī)療都要讓政府來包辦，我覺得我們鼓勵多元化辦醫(yī)，也可以讓民營的診所在基層醫(yī)療發(fā)揮比較大的作用，這是從國際比較的數(shù)據(jù)可以看到的情況。

　　最后我做一個總結(jié)，我們經(jīng)常說現(xiàn)在要三醫(yī)聯(lián)動，我覺得這個前提根本要在于三醫(yī)內(nèi)部的改革要到位。如果三醫(yī)改革內(nèi)部不到位的話，光要靠這個聯(lián)動是很難動起來的。怎么聯(lián)動？我覺得內(nèi)部改革從醫(yī)保的改革提到了管理體制改革，醫(yī)保在“十三五”的規(guī)劃上我覺得特別好，提到了醫(yī)保的管辦分離，我們以前一直提公立醫(yī)院要管辦分離，醫(yī)保將來管辦分離也非常重要。支付方式的改革，信息要公開，醫(yī)保的信息不透明，我覺得是一個非常大的問題。對于我們研究者要拿到醫(yī)保信息也是很困難的。所以我們的醫(yī)保信息怎么公開，我覺得接下來是一個非常重要的問題。

　　醫(yī)藥領(lǐng)域的改革其實很好，這兩年我們國家食藥監(jiān)局出臺了非常重要的文件。去年我看到食藥監(jiān)局的局長畢井泉有一個《人民日報》的文章，說新藥要新，仿藥要同，我覺得非常好，就是新藥要真正做到新，在全世界首創(chuàng)的，仿藥要同，由于藥品的一致性評價，質(zhì)量要相同。而且藥品改革里面，一方面要促進(jìn)市場競爭，另一方面也要加強(qiáng)政府監(jiān)管，這些很重要。在醫(yī)療領(lǐng)域的改革，解放醫(yī)生很重要，公立醫(yī)院法人治理的改革，這里面的改革我們需要真正的公立醫(yī)院，我們現(xiàn)在看來公立醫(yī)院占了市場份額那么大。我們國家多少公立醫(yī)院是真正意義上的公立醫(yī)院？我覺得有點類似于我們的新藥要新，要真正的是新藥，我們的公立醫(yī)院，要追求質(zhì)量，要做成名副其實的真正的公立醫(yī)院。

　　整個改革中，政府的改革非常重要，職能的轉(zhuǎn)換，要求行業(yè)的監(jiān)管，要限制壟斷。這里面還有信息的改革很重要，政府要做的事情要統(tǒng)一信息的標(biāo)準(zhǔn)，而且要做到連通、共享、公開、透明，我覺得其實政府要做的很多的事情，應(yīng)該和信息聯(lián)系在一起，現(xiàn)在有一個說法，信息資源是很重要的資源。政府實際上在信息資源上可能要發(fā)揮更大的作用，而不是直接要管人、管錢。