在發(fā)生急性心梗（AMI）的患者中，機(jī)體會(huì)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)來(lái)應(yīng)對(duì)疼痛、焦慮和心輸出量降低，作為一種增加心輸出量的代償機(jī)制。然而，交感神經(jīng)激活也會(huì)導(dǎo)致以下不良后果：

　　增加需氧量，導(dǎo)致梗死面積擴(kuò)大；

　　降低室顫閾值，增加心源性猝死的可能性；

　　從長(zhǎng)遠(yuǎn)看來(lái)，會(huì)導(dǎo)致心室重構(gòu)與心力衰竭（HF）。

　　因此，對(duì)于那些不會(huì)發(fā)生心源性休克（自身能夠快速應(yīng)對(duì)這一變化）的患者而言，β受體阻滯劑可以減少其心肌梗死面積，提高室性心律失常閾值，帶來(lái)直接獲益，還能夠預(yù)防不良心室重構(gòu)和心衰。所以β受體阻滯劑被視為心?；颊咧委煹幕，F(xiàn)在人們又發(fā)現(xiàn)了減弱交感神經(jīng)激活的其他有效方法，例如再灌注治療。大多數(shù)證實(shí)β受體阻滯劑治療獲益的試驗(yàn)早于現(xiàn)代再灌注和現(xiàn)代藥物治療。因此在這個(gè)抗血小板藥物、ACEI、他汀聯(lián)合血運(yùn)重建治療的時(shí)代，心梗后β受體阻滯劑治療的受重視程度已大不如前。

　　ISIS-1（第一個(gè)國(guó)際性心肌梗死存活研究）隨機(jī)對(duì)16027例心梗患者進(jìn)行靜注后口服阿替洛爾或?qū)φ罩委?，結(jié)果顯示直接應(yīng)用β受體阻滯劑組7天時(shí)的血管性死亡率降低。相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低（15%）的置信區(qū)間較寬（95%CI,1-25%），獲益主要體現(xiàn)在早期，7天后的血管性死亡減少不再明顯。值得一提的是，受試者梗死面積、心臟驟停與再梗死情況未發(fā)生變化，早期應(yīng)用β受體阻滯劑的代價(jià)是正性肌力藥物的使用增加。一項(xiàng)納入31項(xiàng)心梗后β受體阻滯劑治療試驗(yàn)的回顧性綜述（n=24974）顯示，β受體阻滯劑治療組的全因死亡率明顯降低（OR0.77;95%CI,0.70-0.84）。但是隨訪時(shí)間受限，長(zhǎng)期試驗(yàn)的平均隨訪時(shí)間僅1.4年。重要的是，這些短期和長(zhǎng)期隨機(jī)試驗(yàn)的發(fā)表日期都在1982年左右，當(dāng)時(shí)并沒(méi)有常規(guī)的再灌注治療和現(xiàn)代藥物治療。ISIS-1的受試者均未接受過(guò)再灌注治療，僅5%患者在出院時(shí)服用抗血小板藥物。

　　現(xiàn)在，臨床上出現(xiàn)了很多以交感神經(jīng)系統(tǒng)為靶點(diǎn)的ACS治療策略。再灌注治療本身就是一種可以快速持續(xù)（24小時(shí)）降低交感活性的有效方法，晚期再灌注治療的獲益會(huì)有所降低。同樣，抗血小板藥物和他汀也能夠限制梗死面積，且不依賴于β受體阻滯劑。心梗后的ACEI和心臟康復(fù)治療也會(huì)帶來(lái)良好的自主神經(jīng)反應(yīng)。在COMMIT試驗(yàn)中，45852例患者接受阿司匹林治療，50%接受雙抗治療，67%接受ACEI治療，54%接受溶栓治療，沒(méi)有患者接受冠脈介入治療（PCI）。COMMIT試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，急性心?；颊呓?jīng)靜注后口服高劑量美托洛爾和安慰劑治療后的30天死亡和30天復(fù)合終點(diǎn)（死亡、再梗死與心臟驟停）無(wú)明顯差異。從1986年的ISIS-1試驗(yàn)到2005年的COMMIT試驗(yàn)，急性心梗的治療標(biāo)準(zhǔn)也發(fā)生了變化。在現(xiàn)代療法的包圍下，β受體阻滯劑的增量獲益不再明顯。

　　其他研究對(duì)心梗后β受體阻滯劑長(zhǎng)期獲益的持續(xù)時(shí)間提出了質(zhì)疑。對(duì)REACH注冊(cè)研究受試者的縱向觀察性研究（n=6758）顯示，隨訪43個(gè)月時(shí)，心梗后穩(wěn)定性患者經(jīng)β受體阻滯劑治療的主要終點(diǎn)（心血管死亡、非致死性心?；蚍侵滤佬宰渲袕?fù)合終點(diǎn)）及次要終點(diǎn)（主要終點(diǎn)加動(dòng)脈粥樣硬化事件住院或血運(yùn)重建手術(shù)）與無(wú)β受體阻滯劑組相似。在近期（1年內(nèi)）發(fā)生心梗的患者中，β受體阻滯劑與次要終點(diǎn)發(fā)生率降低有關(guān)（OR0.77;95%CI,0.64-0.92），這提示β受體阻滯劑的短期心梗獲益是在于住院率和血運(yùn)重建的減少。對(duì)CHARISMA試驗(yàn)的事后分析發(fā)現(xiàn)，28個(gè)月時(shí)β受體阻滯劑與1962例既往心?；颊撸o(wú)心衰）的主要終點(diǎn)（非致死性心梗、卒中及心血管死亡復(fù)合）發(fā)生率降低有關(guān)（HR0.69;95%CI,0.50-0.94），但死亡率無(wú)明顯差異，所以獲益主要是來(lái)自復(fù)發(fā)性心梗的減少（3.4vs.4.9%;p=0.049）。這些研究證實(shí)了β受體阻滯劑與短期及中期再梗死率降低之間的關(guān)系，但與心血管死亡減少并不相關(guān)。

　　眾所周知，β受體阻滯劑的耐受性較差，而且會(huì)明顯影響患者的生活質(zhì)量。對(duì)INVEST研究的事后分析（n=7218）顯示，心?；颊呓?jīng)維拉帕米緩釋制劑或阿替洛爾策略治療后的死亡或整體心梗發(fā)生率無(wú)差異。維拉帕米組患者自述健康狀況改善，心絞痛及卒中發(fā)生率有減少趨勢(shì)（HR0.71;95%CI,0.49-1.01）。

　　近期一項(xiàng)心梗后應(yīng)用β受體阻滯劑的meta分析試圖評(píng)估現(xiàn)代治療（例如再灌注、阿司匹林和他汀）對(duì)β受體阻滯劑與心?；颊哳A(yù)后關(guān)系的影響。分析入選了6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，102003例受試者被分至再灌注時(shí)代前試驗(yàn)和再灌注時(shí)代試驗(yàn)，主要終點(diǎn)是全因死亡率（表1）。有趣的是，再灌注時(shí)代前試驗(yàn)中β受體阻滯劑與30天全因死亡率降低相關(guān)（RR0.87;95%CI,0.79-0.96），1年時(shí)死亡率仍有優(yōu)勢(shì)（RR0.91;95%CI,0.66-0.98）。在再灌注時(shí)代，受試者的猝死或死亡率無(wú)變化。β受體阻滯劑確實(shí)可以減少30天心梗（RR0.72;95%CI,0.62-0.83）和心絞痛（RR0.80;95%CI,0.65-0.98），但獲益僅限于短期之內(nèi)，且可能增加心衰（RR1.10;95%CI,1.05-1.16）和心源性休克風(fēng)險(xiǎn)（RR1.29;95%CI,1.18-1.41）。一項(xiàng)meta回歸分析顯示，隨著再灌注患者比例的增加，β受體阻滯劑的死亡獲益逐漸減少（p=0.056）。再灌注時(shí)代的結(jié)果主要來(lái)自COMMIT試驗(yàn)。未入選COMMIT試驗(yàn)的敏感性分析顯示，再灌注時(shí)代的β受體阻滯劑治療并無(wú)死亡獲益。

　　現(xiàn)行2014年AHA/ACC非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）管理指南推薦，左室功能正常的NSTE-ACS患者繼續(xù)使用β受體阻滯劑是合理的（IIa級(jí)推薦，C類證據(jù)）（表2）。2013年ACCF/AHAST段抬高型心梗（STEMI）管理指南推薦，無(wú)禁忌癥的STEMI患者應(yīng)在住院期間和院后繼續(xù)使用β受體阻滯劑（I級(jí)推薦，B類證據(jù)）。這些指南同時(shí)還指出，在無(wú)心衰或高血壓患者中長(zhǎng)期常規(guī)應(yīng)用β受體阻滯劑的做法尚未經(jīng)過(guò)前瞻性研究，可參考AHA/ACCF2011年更新的冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管病二級(jí)預(yù)防指南，即這類患者進(jìn)行3年β受體阻滯劑治療可能是合理的（IIa級(jí)推薦，B類證據(jù)）。這些指南的多數(shù)證據(jù)出現(xiàn)在現(xiàn)代藥物和再灌注治療之前。2015年ESCNSTE-ACS指南推薦，僅左室射血分?jǐn)?shù)≤40%的心梗后患者可應(yīng)用β受體阻滯劑進(jìn)行長(zhǎng)期管理，因?yàn)槟壳安o(wú)隨機(jī)試驗(yàn)評(píng)估β受體阻滯劑在左室功能正常的NSTE-ACS患者中的療效。

　　隨著再灌注和藥物治療研究的進(jìn)展，β受體阻滯劑在心梗后治療中的地位也不斷發(fā)生變化?？焖傺\(yùn)重建或溶栓聯(lián)合抗血小板藥物、ACEI和積極的降脂治療使β受體阻滯劑的死亡獲益逐漸減少?，F(xiàn)代ACS管理策略可以避免心肌壞死和疤痕形成，因此β受體阻滯劑對(duì)疤痕相關(guān)折返性心律失常所致心源性猝死的預(yù)防作用也被減弱。

　　哪些ACS患者應(yīng)在住院期間接受β受體阻滯劑治療呢？心源性休克低危患者應(yīng)在院內(nèi)啟動(dòng)β受體阻滯劑治療以降低再梗死和心絞痛風(fēng)險(xiǎn)；這適用于大多數(shù)心?；颊?。由再灌注時(shí)代之前的試驗(yàn)推測(cè)可知，到達(dá)醫(yī)院過(guò)晚時(shí)患者的梗死面積較大，如果沒(méi)有血運(yùn)重建，繼續(xù)口服β受體阻滯劑能夠?yàn)檫@類患者帶來(lái)最大的獲益，降低死亡及猝死風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于LVEF降低的患者，β受體阻滯劑是標(biāo)準(zhǔn)治療藥物。

　　心梗后的β受體阻滯劑治療應(yīng)持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間？目前缺少證實(shí)心梗后β受體阻滯劑有效性持續(xù)時(shí)間的數(shù)據(jù)，所以應(yīng)該根據(jù)心梗后患者的LVEF制定個(gè)體化的管理策略（圖1）。若LVEF較低（＜40%），則應(yīng)長(zhǎng)期給藥；而對(duì)于多數(shù)射血分?jǐn)?shù)保留的患者，證據(jù)顯示短期給藥可以降低再梗死和心絞痛風(fēng)險(xiǎn)。