在發(fā)生急性心梗（AMI）的患者中，機體會激活交感神經(jīng)系統(tǒng)來應(yīng)對疼痛、焦慮和心輸出量降低，作為一種增加心輸出量的代償機制。然而，交感神經(jīng)激活也會導(dǎo)致以下不良后果：

　　增加需氧量，導(dǎo)致梗死面積擴大；

　　降低室顫閾值，增加心源性猝死的可能性；

　　從長遠看來，會導(dǎo)致心室重構(gòu)與心力衰竭（HF）。

　　因此，對于那些不會發(fā)生心源性休克（自身能夠快速應(yīng)對這一變化）的患者而言，β受體阻滯劑可以減少其心肌梗死面積，提高室性心律失常閾值，帶來直接獲益，還能夠預(yù)防不良心室重構(gòu)和心衰。所以β受體阻滯劑被視為心?；颊咧委煹幕，F(xiàn)在人們又發(fā)現(xiàn)了減弱交感神經(jīng)激活的其他有效方法，例如再灌注治療。大多數(shù)證實β受體阻滯劑治療獲益的試驗早于現(xiàn)代再灌注和現(xiàn)代藥物治療。因此在這個抗血小板藥物、ACEI、他汀聯(lián)合血運重建治療的時代，心梗后β受體阻滯劑治療的受重視程度已大不如前。

　　ISIS-1（第一個國際性心肌梗死存活研究）隨機對16027例心?；颊哌M行靜注后口服阿替洛爾或?qū)φ罩委?，結(jié)果顯示直接應(yīng)用β受體阻滯劑組7天時的血管性死亡率降低。相對風(fēng)險降低（15%）的置信區(qū)間較寬（95%CI,1-25%），獲益主要體現(xiàn)在早期，7天后的血管性死亡減少不再明顯。值得一提的是，受試者梗死面積、心臟驟停與再梗死情況未發(fā)生變化，早期應(yīng)用β受體阻滯劑的代價是正性肌力藥物的使用增加。一項納入31項心梗后β受體阻滯劑治療試驗的回顧性綜述（n=24974）顯示，β受體阻滯劑治療組的全因死亡率明顯降低（OR0.77;95%CI,0.70-0.84）。但是隨訪時間受限，長期試驗的平均隨訪時間僅1.4年。重要的是，這些短期和長期隨機試驗的發(fā)表日期都在1982年左右，當(dāng)時并沒有常規(guī)的再灌注治療和現(xiàn)代藥物治療。ISIS-1的受試者均未接受過再灌注治療，僅5%患者在出院時服用抗血小板藥物。

　　現(xiàn)在，臨床上出現(xiàn)了很多以交感神經(jīng)系統(tǒng)為靶點的ACS治療策略。再灌注治療本身就是一種可以快速持續(xù)（24小時）降低交感活性的有效方法，晚期再灌注治療的獲益會有所降低。同樣，抗血小板藥物和他汀也能夠限制梗死面積，且不依賴于β受體阻滯劑。心梗后的ACEI和心臟康復(fù)治療也會帶來良好的自主神經(jīng)反應(yīng)。在COMMIT試驗中，45852例患者接受阿司匹林治療，50%接受雙抗治療，67%接受ACEI治療，54%接受溶栓治療，沒有患者接受冠脈介入治療（PCI）。COMMIT試驗發(fā)現(xiàn)，急性心梗患者經(jīng)靜注后口服高劑量美托洛爾和安慰劑治療后的30天死亡和30天復(fù)合終點（死亡、再梗死與心臟驟停）無明顯差異。從1986年的ISIS-1試驗到2005年的COMMIT試驗，急性心梗的治療標(biāo)準(zhǔn)也發(fā)生了變化。在現(xiàn)代療法的包圍下，β受體阻滯劑的增量獲益不再明顯。

　　其他研究對心梗后β受體阻滯劑長期獲益的持續(xù)時間提出了質(zhì)疑。對REACH注冊研究受試者的縱向觀察性研究（n=6758）顯示，隨訪43個月時，心梗后穩(wěn)定性患者經(jīng)β受體阻滯劑治療的主要終點（心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中復(fù)合終點）及次要終點（主要終點加動脈粥樣硬化事件住院或血運重建手術(shù)）與無β受體阻滯劑組相似。在近期（1年內(nèi)）發(fā)生心梗的患者中，β受體阻滯劑與次要終點發(fā)生率降低有關(guān)（OR0.77;95%CI,0.64-0.92），這提示β受體阻滯劑的短期心梗獲益是在于住院率和血運重建的減少。對CHARISMA試驗的事后分析發(fā)現(xiàn)，28個月時β受體阻滯劑與1962例既往心?；颊撸o心衰）的主要終點（非致死性心梗、卒中及心血管死亡復(fù)合）發(fā)生率降低有關(guān)（HR0.69;95%CI,0.50-0.94），但死亡率無明顯差異，所以獲益主要是來自復(fù)發(fā)性心梗的減少（3.4vs.4.9%;p=0.049）。這些研究證實了β受體阻滯劑與短期及中期再梗死率降低之間的關(guān)系，但與心血管死亡減少并不相關(guān)。

　　眾所周知，β受體阻滯劑的耐受性較差，而且會明顯影響患者的生活質(zhì)量。對INVEST研究的事后分析（n=7218）顯示，心?；颊呓?jīng)維拉帕米緩釋制劑或阿替洛爾策略治療后的死亡或整體心梗發(fā)生率無差異。維拉帕米組患者自述健康狀況改善，心絞痛及卒中發(fā)生率有減少趨勢（HR0.71;95%CI,0.49-1.01）。

　　近期一項心梗后應(yīng)用β受體阻滯劑的meta分析試圖評估現(xiàn)代治療（例如再灌注、阿司匹林和他?。?beta;受體阻滯劑與心?；颊哳A(yù)后關(guān)系的影響。分析入選了6項隨機對照試驗，102003例受試者被分至再灌注時代前試驗和再灌注時代試驗，主要終點是全因死亡率（表1）。有趣的是，再灌注時代前試驗中β受體阻滯劑與30天全因死亡率降低相關(guān)（RR0.87;95%CI,0.79-0.96），1年時死亡率仍有優(yōu)勢（RR0.91;95%CI,0.66-0.98）。在再灌注時代，受試者的猝死或死亡率無變化。β受體阻滯劑確實可以減少30天心梗（RR0.72;95%CI,0.62-0.83）和心絞痛（RR0.80;95%CI,0.65-0.98），但獲益僅限于短期之內(nèi)，且可能增加心衰（RR1.10;95%CI,1.05-1.16）和心源性休克風(fēng)險（RR1.29;95%CI,1.18-1.41）。一項meta回歸分析顯示，隨著再灌注患者比例的增加，β受體阻滯劑的死亡獲益逐漸減少（p=0.056）。再灌注時代的結(jié)果主要來自COMMIT試驗。未入選COMMIT試驗的敏感性分析顯示，再灌注時代的β受體阻滯劑治療并無死亡獲益。

　　現(xiàn)行2014年AHA/ACC非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）管理指南推薦，左室功能正常的NSTE-ACS患者繼續(xù)使用β受體阻滯劑是合理的（IIa級推薦，C類證據(jù)）（表2）。2013年ACCF/AHAST段抬高型心梗（STEMI）管理指南推薦，無禁忌癥的STEMI患者應(yīng)在住院期間和院后繼續(xù)使用β受體阻滯劑（I級推薦，B類證據(jù)）。這些指南同時還指出，在無心衰或高血壓患者中長期常規(guī)應(yīng)用β受體阻滯劑的做法尚未經(jīng)過前瞻性研究，可參考AHA/ACCF2011年更新的冠心病及其他動脈粥樣硬化性血管病二級預(yù)防指南，即這類患者進行3年β受體阻滯劑治療可能是合理的（IIa級推薦，B類證據(jù)）。這些指南的多數(shù)證據(jù)出現(xiàn)在現(xiàn)代藥物和再灌注治療之前。2015年ESCNSTE-ACS指南推薦，僅左室射血分數(shù)≤40%的心梗后患者可應(yīng)用β受體阻滯劑進行長期管理，因為目前并無隨機試驗評估β受體阻滯劑在左室功能正常的NSTE-ACS患者中的療效。

　　隨著再灌注和藥物治療研究的進展，β受體阻滯劑在心梗后治療中的地位也不斷發(fā)生變化。快速血運重建或溶栓聯(lián)合抗血小板藥物、ACEI和積極的降脂治療使β受體阻滯劑的死亡獲益逐漸減少。現(xiàn)代ACS管理策略可以避免心肌壞死和疤痕形成，因此β受體阻滯劑對疤痕相關(guān)折返性心律失常所致心源性猝死的預(yù)防作用也被減弱。

　　哪些ACS患者應(yīng)在住院期間接受β受體阻滯劑治療呢？心源性休克低危患者應(yīng)在院內(nèi)啟動β受體阻滯劑治療以降低再梗死和心絞痛風(fēng)險；這適用于大多數(shù)心?；颊?。由再灌注時代之前的試驗推測可知，到達醫(yī)院過晚時患者的梗死面積較大，如果沒有血運重建，繼續(xù)口服β受體阻滯劑能夠為這類患者帶來最大的獲益，降低死亡及猝死風(fēng)險。對于LVEF降低的患者，β受體阻滯劑是標(biāo)準(zhǔn)治療藥物。

　　心梗后的β受體阻滯劑治療應(yīng)持續(xù)多長時間？目前缺少證實心梗后β受體阻滯劑有效性持續(xù)時間的數(shù)據(jù)，所以應(yīng)該根據(jù)心梗后患者的LVEF制定個體化的管理策略（圖1）。若LVEF較低（＜40%），則應(yīng)長期給藥；而對于多數(shù)射血分數(shù)保留的患者，證據(jù)顯示短期給藥可以降低再梗死和心絞痛風(fēng)險。