有時改善心梗、有時改善心衰、總是降低血糖

2016-08-05 來源：健客網(wǎng)社區(qū) 標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：心血管疾病是高血糖的主要風險，這令高血糖本身也成了一個疾?。ㄌ悄虿。５瑯邮墙堤撬帪楹斡械母纳菩墓?、有的改善心衰，而大多數(shù)沒有任何收益呢？我們可能過分估計了血糖的重要性。

　　這一周的JAMA發(fā)表了一篇諾和諾德GLP-1激動劑利拉魯肽注射液在心衰患者的臨床試驗結(jié)果。這個300人的隨機、對照、雙盲二期臨床試驗比較1.8毫克利拉魯肽和安慰劑對左心室射血減弱急性心衰患者病情的幫助，一級終點是住院后生存時間、再住院間隔、和6個月氮末端B型腦鈉肽前體變化的復合終點。結(jié)果無論患者是否有糖尿病，利拉魯肽未能顯示任何療效（包括二級終點的生活質(zhì)量、6分鐘走）。對于嚴重心衰的糖尿病病人，使用利拉魯肽還似乎惡化心衰病情和腎功能，雖然沒有達到統(tǒng)計顯著。文章作者說如果糖尿病人有嚴重心衰應(yīng)該考慮其它降糖藥。

　　利拉魯肽是第二個顯示心血管收益的降糖藥。在有9000多人參與的LEADER試驗中，利拉魯肽降低13%心梗、中風、全因死亡相對風險，降低22%心血管死亡率。第一個顯示心血管收益的降糖藥是SGLT2抑制劑Jardiance，但在7000多人的EMPA-REG試驗中Jardiance只降低了35%心衰住院率，但對心梗、中風無影響。今天這個試驗雖然只有300人，時間也只有半年，但似乎比較明確證明利拉魯肽對心衰沒有較大幫助。利拉魯肽有腎功能副作用信號，而Jardiance顯示改善腎功能。

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　　心血管疾病是高血糖的主要風險，這令高血糖本身也成了一個疾?。ㄌ悄虿。?。但同樣是降糖藥為何有的改善心梗、有的改善心衰，而大多數(shù)沒有任何收益呢？我們可能過分估計了血糖的重要性。雖然糖尿病根據(jù)定義都血糖高，但高血糖本身未必是風險因素。如果血糖本身不是病，那么糖尿病的定義也就模糊了。是否前糖尿病也同樣適合藥物干預(yù)？今天輝瑞前研發(fā)總監(jiān)LaMattina在福布斯撰文反對有人認為前糖尿病是制藥公司為了賣藥發(fā)明的疾病。有可能代謝綜合癥是更有指導意義的疾病診斷，降低血糖本身收益有限。有收益也是通過其它未知機理，所以只能靠運氣。

　　前幾天默沙東科學家提出的新藥研發(fā)四大紀律第一條就是靶點的人體因果關(guān)系。而血糖和心血管事件只有關(guān)聯(lián)關(guān)系，并無因果關(guān)系的強有力證據(jù)。少數(shù)這類研究顯示血糖本身并非毒性來源。比如JAMA2014年的一篇文章研究葡萄糖激酶（GCK）基因變異人群。雖然這些人終生輕度高血糖，但他們得代謝綜合癥的幾率和普通人差不多，微循環(huán)風險、腎損傷、尿蛋白、心血管病變也和健康對照無顯著區(qū)分。如果我們遵守人體因果關(guān)系原則，降糖似乎不應(yīng)該成為主要目標。

　　利拉魯肽和Jardiance改善心血管事件的機理可能需要很長時間才能徹底搞清楚，但是十幾類降糖藥對心血管事件完全不同的影響（多數(shù)沒影響，少數(shù)有負面影響如羅格列酮，少數(shù)有積極影響）表明靠歪打正著控制高血糖的心血管風險是個效率低下的投資方式。高血糖可能只是心血管疾病的一個旁觀者，真正的元兇有待未來的科學研究發(fā)現(xiàn)。

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