2016醫(yī)改將目光聚焦百姓體驗(yàn)感，可以說是一種善的指向。

　　善就要保護(hù)弱者，醫(yī)改也要照顧我們這個(gè)社會(huì)群體中更多的弱者，要有底層情感，考慮更多底層老百姓、基層醫(yī)生的苦衷。一年來，我們看到以空間換時(shí)間，積小勝為大勝，醫(yī)改邁出了許多堅(jiān)實(shí)的步伐。

　　這種善的指引，讓醫(yī)改逐步回歸醫(yī)療的初心——醫(yī)學(xué)是隨著人類痛苦的最初表達(dá)和解決這種痛苦的最初愿望而誕生的。

　　2016醫(yī)改更加突出了不忘初心，方得始終。醫(yī)改有了上升的高度，下沉的低度，覆蓋的廣度，推動(dòng)的力度，且都是空前的。

　　上升的高度，今年的全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)，全民健康成為國(guó)家戰(zhàn)略，不再是衛(wèi)生系統(tǒng)自己的事情。

　　下沉的低度，強(qiáng)基層被放在醫(yī)改工作中更加突出的位置。強(qiáng)基層、強(qiáng)基層人才、強(qiáng)全科……強(qiáng)基層人民的體驗(yàn)感、獲得感、認(rèn)可度。

　　覆蓋的廣度，醫(yī)改的廣度一直是公平性的代表，如何體現(xiàn)廣度，體現(xiàn)政府對(duì)民生的關(guān)懷，這屆醫(yī)改讓百姓有感覺。同時(shí)，中醫(yī)藥、公共衛(wèi)生、健康教育、養(yǎng)老康復(fù)得到廣泛重視，在學(xué)科上也體現(xiàn)了廣度。

　　作為媒體，我們有新的希望，新的期待。醫(yī)改是否能有執(zhí)行的持久度，醫(yī)改不是一代人的事情，持久度是期待也是目標(biāo)。

　　再則，醫(yī)改可以說是與既得利益團(tuán)體及個(gè)人的博弈，上策是達(dá)成共識(shí)，中策是爭(zhēng)取讓步，下策是改變對(duì)方。因此，醫(yī)改還是回歸醫(yī)療的本真。

　　第三，我們看到，整個(gè)行業(yè)是需要榮譽(yù)度，醫(yī)生職業(yè)本身就與榮譽(yù)同行，如若打垮一個(gè)行業(yè)的榮譽(yù)感，就如脫衣游行，那種簡(jiǎn)單粗暴的做法，將適得其反。醫(yī)生這個(gè)群體，正在越來越珍惜自己群體的榮譽(yù)，這就是最大的希望，有了榮譽(yù)感才有使命感，有了使命感才能完成我們新的醫(yī)改長(zhǎng)征。

　　社保改革亟需平等轉(zhuǎn)向

　　我國(guó)社保不斷完善制度和改進(jìn)管理，基本建立了覆蓋全民年老、疾病等多種風(fēng)險(xiǎn)的民生保障網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)發(fā)展的同步推進(jìn)，取得了巨大成就。養(yǎng)老覆蓋面從2010年的3.59億人擴(kuò)大到2015年的8.58億人，年均增長(zhǎng)率為27.7%。醫(yī)保覆蓋面從2005年的3.18億人擴(kuò)大到2014年底的13.3億人，占總?cè)丝诘?7%。從覆蓋率來評(píng)價(jià)，國(guó)際社會(huì)保障協(xié)會(huì)將“社會(huì)保障杰出成就獎(jiǎng)”授予中國(guó)政府，可謂實(shí)至名歸。但覆蓋面只是社保的一個(gè)維度，中國(guó)社保高覆蓋率背后的隱憂不少，其中因戶籍產(chǎn)生的福利歧視、政府補(bǔ)貼的不平等現(xiàn)象，影響了社保的再分配功能。

　　非戶籍職工補(bǔ)貼戶籍職工

　　中國(guó)社保主要由職工養(yǎng)老和職工醫(yī)療構(gòu)成。當(dāng)前退休職工主要是在本市退休的戶籍人口，繳費(fèi)人群相對(duì)多元，2014年職工養(yǎng)老有2.55億人繳費(fèi)，有0.55億農(nóng)民工。具體到上海，969萬職工養(yǎng)老繳費(fèi)人群中，非戶籍的超過400萬人，其中有347萬農(nóng)民工，也就是說非戶籍職工繳費(fèi)給戶籍退休職工發(fā)養(yǎng)老金。

　　當(dāng)基本養(yǎng)老體制在全國(guó)范圍內(nèi)可以自由轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，非戶籍養(yǎng)戶籍的問題也沒那么大，因?yàn)樗麄內(nèi)匀晃磥硪部梢韵硎艽觥５?009年國(guó)家推出職工養(yǎng)老和醫(yī)療關(guān)系跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)政策后，職工跨省流動(dòng)辦理社保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)并不方便。2014年上海的農(nóng)民工及其單位至少繳納了364億元養(yǎng)老保險(xiǎn)，但關(guān)系轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出僅有7.63萬人次，人均轉(zhuǎn)移基金2.2萬元，考慮到農(nóng)民工及其他非戶籍人口的流動(dòng)性比較大，養(yǎng)老關(guān)系跨省轉(zhuǎn)移的難度可見一斑。

　　在大城市控制人口規(guī)模的背景下，社保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)甚至出現(xiàn)了倒退。2009年，國(guó)家規(guī)定各地不得以戶籍等限制城鄉(xiāng)各類流動(dòng)就業(yè)人員按照現(xiàn)行規(guī)定轉(zhuǎn)移接續(xù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)等，但到了2015年，落戶成為城鄉(xiāng)基本醫(yī)保關(guān)系接續(xù)的前提條件。此外，各地不僅強(qiáng)制要求非戶籍職工繳納社保，而且還對(duì)他們的就業(yè)、居住、買房、落戶和子女入學(xué)層層設(shè)限，以連續(xù)繳滿若干年社保為前提條件。

　　上海的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要由戶籍人口參保，但其醫(yī)?；鸬馁Y金來源中有30％左右來自于職工醫(yī)保的撥款。這些強(qiáng)調(diào)非戶籍職工繳費(fèi)義務(wù)，但漠視其享受待遇權(quán)利的政策，意味著相當(dāng)部分的非戶籍職工的社保繳費(fèi)其實(shí)是在補(bǔ)貼戶籍職工。

　　高覆蓋率背后的保障水平鴻溝

　　社保覆蓋率高固然可喜，但我們應(yīng)該關(guān)注覆蓋率背后的保障水平。

　　統(tǒng)計(jì)顯示，2014年中國(guó)60歲及以上的老人有2.12億，考慮到女性55歲退休的情況，應(yīng)該享受退休待遇的人員超過2.3億，包括9300萬的職工和機(jī)關(guān)事業(yè)退休人員和1.4億領(lǐng)取城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的老人。后者在2014年共領(lǐng)取了1571億元養(yǎng)老金，即超過60％的退休年齡人員領(lǐng)取每人每月91元的養(yǎng)老金。

　　據(jù)筆者測(cè)算，養(yǎng)老保障水平最高的是機(jī)關(guān)事業(yè)退休人員，月退休金為4317元，城鎮(zhèn)退休職工為2110元。機(jī)關(guān)事業(yè)的養(yǎng)老待遇是城鎮(zhèn)職工的2倍，是城鄉(xiāng)居民的47倍。即使是城鎮(zhèn)職工這個(gè)類別內(nèi)，機(jī)關(guān)事業(yè)性質(zhì)的職工，其退休金也比企業(yè)職工要高25％。

　　唯一值得稱贊的是基本醫(yī)保。醫(yī)保主要分為城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合三類，覆蓋了95％的境內(nèi)公民，并呈現(xiàn)籌資水平與保障水平對(duì)應(yīng)的局面。

　　一般認(rèn)為，城鄉(xiāng)居民老人領(lǐng)取的待遇較低源自他們大多沒有繳過保險(xiǎn)費(fèi)，主要靠政府補(bǔ)貼，而城鎮(zhèn)職工及其單位的高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支撐了較高的保障水平，從這個(gè)角度來看，并無公平問題。但從整個(gè)社會(huì)保障來看，“不公平”卻是實(shí)實(shí)在在的社會(huì)問題。

　　社保再分配加劇貧富差距

　　一些專家認(rèn)為，社會(huì)保障以保基本為優(yōu)選目標(biāo)，防止高福利傾向，要防止脫離經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和社會(huì)結(jié)構(gòu)的實(shí)際情況，超出財(cái)政承受能力，避免重蹈一些國(guó)家陷入“高福利陷阱”的覆轍。

　　盡管中國(guó)還不是高福利國(guó)家，但社會(huì)保障支出也不低。2015年全國(guó)決算支出19019億元，比2011年增長(zhǎng)了71％，占同期財(cái)政總決算的比重也從2011年的10.2％上升到2015年的10.8％。正常理解，這些支出應(yīng)該補(bǔ)短板，向貧困人群傾斜。

　　事實(shí)恰恰相反。2014年全國(guó)財(cái)政決算顯示，財(cái)政針對(duì)機(jī)關(guān)事業(yè)、城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的養(yǎng)老金補(bǔ)貼分別為3668億元、3295億元和1349億元，合每人每月4317元（退休金由財(cái)政全額支付）、320元和79元，人數(shù)最少、工資水平較高的機(jī)關(guān)事業(yè)享受了最多的人均補(bǔ)貼，而最貧困、待遇最差的城鄉(xiāng)居民獲得的人均補(bǔ)貼僅有機(jī)關(guān)事業(yè)的2％。

　　財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)職工的補(bǔ)貼力度也很大，占到城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老基金收入的20％左右，考慮到現(xiàn)有城鎮(zhèn)退休職工大多是1998年以前的國(guó)企職工，原本就是制度的受益者，生活質(zhì)量和福利水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于農(nóng)民及城市非正規(guī)就業(yè)人員。政府在社保領(lǐng)域的再分配行為不僅沒有彌補(bǔ)這一差距，反而補(bǔ)貼制度的受益者。

　　回過頭來看，中國(guó)需要警惕的不是“高福利陷阱”，而是福利分配不均的陷阱。對(duì)機(jī)關(guān)事業(yè)和城鎮(zhèn)職工的補(bǔ)貼太多，而對(duì)最廣大的城鄉(xiāng)居民補(bǔ)貼太少，前兩者的補(bǔ)貼或許無法減少，但財(cái)政對(duì)后者的投入應(yīng)該大幅增長(zhǎng)，才能配得上中國(guó)當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。