醫(yī)改系列1---看病難？看病貴？

　　改開(kāi)以來(lái)一共經(jīng)歷了三輪較長(zhǎng)時(shí)期的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。本輪醫(yī)改可以追溯從2009年7月８日溫家寶總理主持的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議。會(huì)上部署深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，審議并原則通過(guò)《中華人民共和國(guó)食品安全法實(shí)施條例（草案）》。明確了2009年至2011年的階段性工作目標(biāo)和五項(xiàng)重點(diǎn)改革任務(wù)。作為“4萬(wàn)億”的重點(diǎn)投入方向，前一屆政府在醫(yī)改方面取得最重要的成績(jī)是建立了基本醫(yī)療制度，大幅擴(kuò)大了基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群，實(shí)現(xiàn)了基本藥物政府全額支付，恢復(fù)重建了鄉(xiāng)鎮(zhèn)和街道一級(jí)的基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　新一屆政府成立以來(lái)一直把醫(yī)改當(dāng)做工作重點(diǎn)之一。連續(xù)4年都召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議布置每年的醫(yī)改具體工作。并把2016年列為醫(yī)改攻堅(jiān)年，從今年4月7日召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議以后出臺(tái)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》的通知。通知中第一段話(huà)做了自我表?yè)P(yáng)，是這樣寫(xiě)的：

　　新一輪醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)，在黨中央、國(guó)務(wù)院的正確領(lǐng)導(dǎo)下，各地區(qū)、各有關(guān)部門(mén)協(xié)力同心推進(jìn)改革，頂層設(shè)計(jì)不斷完善，重點(diǎn)難點(diǎn)逐步突破，群眾看病難、看病貴問(wèn)題得到明顯緩解，深化醫(yī)改取得重大階段性成效。2015年，人均預(yù)期壽命達(dá)到76.34歲，比2010年提高1.51歲，人民健康水平總體上達(dá)到中高收入國(guó)家平均水平，居民個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重下降到30%以下，為近20年來(lái)的最低水平。醫(yī)改取得的積極進(jìn)展和成效，為持續(xù)深化改革奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

　　恰恰今年是行業(yè)的負(fù)面新聞集中爆發(fā)時(shí)期。盡管這些新聞忽然之間猛烈爆發(fā)，快速傳播，背后黑手令人生疑！現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)媒體基本上把醫(yī)療行業(yè)任何一點(diǎn)負(fù)面情況都頭條轉(zhuǎn)發(fā)，深入挖掘，申討呼吁，把普通事件無(wú)限擴(kuò)大上升，大有為民請(qǐng)?jiān)?，不依不饒的味道。在網(wǎng)絡(luò)媒體多年報(bào)道洗腦，潛移默化下，社會(huì)普遍認(rèn)為醫(yī)療行業(yè)黑幕重重，大家深受其害。從而導(dǎo)致人民群眾和醫(yī)護(hù)人員和嚴(yán)重對(duì)立。

　　部分受網(wǎng)絡(luò)媒體影響，部分受政府宣傳部門(mén)影響，全社會(huì)都知道了看病難看病貴。對(duì)于醫(yī)療行業(yè)看法整體偏向負(fù)面。通常認(rèn)為現(xiàn)行的醫(yī)藥衛(wèi)生體制有許多缺陷，一定要改?，F(xiàn)有的醫(yī)療體制籠罩于重重黑幕，不改大家的利益就會(huì)被損害。但是事情真的是這樣嗎？還可以自己思考嗎？

　　醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)全民服務(wù)產(chǎn)業(yè)，天生的反市場(chǎng)化反資本化。從本質(zhì)來(lái)講公有制國(guó)家的整體醫(yī)療效率，是私有制國(guó)家不可比的。米國(guó)雖然在個(gè)別醫(yī)療技術(shù)領(lǐng)先中國(guó)，但是只有極少數(shù)高端客戶(hù)才能夠享受。米國(guó)醫(yī)療效率之糟糕，醫(yī)療價(jià)格之離譜，是全世界公認(rèn)的反面教材。由于這方面實(shí)在太糟糕，連米國(guó)人自己都忍受不了，所以?shī)W巴馬當(dāng)年拿醫(yī)保全民覆蓋作為競(jìng)選綱領(lǐng)。

　　在歐盟里面英國(guó)意大利西班牙10多個(gè)采用全民醫(yī)保的國(guó)家，基本上都采用社區(qū)醫(yī)生制度，絕大部分醫(yī)生都有很長(zhǎng)的候診病人名單。預(yù)約手術(shù)通常是在一年以后。社區(qū)病人沒(méi)有或者只有有限的公費(fèi)看病就診選擇余地（自費(fèi)無(wú)限制）。歐盟里面德國(guó)荷蘭采用的是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，保險(xiǎn)公司相互競(jìng)爭(zhēng)之下，等待情況確實(shí)少了，但醫(yī)療價(jià)格非常昂貴。大部分人如果沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)對(duì)應(yīng)的社會(huì)保險(xiǎn)種類(lèi)，根本不敢隨便就醫(yī)。在過(guò)長(zhǎng)的等待時(shí)間和高昂的醫(yī)療價(jià)格之間，大部分東歐國(guó)家選擇了醫(yī)療黑市。

　　除開(kāi)日本以外的其他發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)體系就不值一提了（本文是系列文章，后面在《醫(yī)改的終極手段》里面專(zhuān)門(mén)會(huì)談到日本醫(yī)療行業(yè)，這里不展開(kāi)）。

　　在除日本外的西方發(fā)達(dá)國(guó)家基本都是社區(qū)醫(yī)生或者家庭醫(yī)生制，通常看病都需要預(yù)約制。其實(shí)采用這種固定醫(yī)生制度，由于沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)，沒(méi)有比較，沒(méi)有監(jiān)督，肯定服務(wù)質(zhì)量不好。不是一個(gè)醫(yī)生服務(wù)不好，而是大家服務(wù)都不好。類(lèi)似頭疼感冒高血壓之類(lèi)的簡(jiǎn)單疾病基本可以在社區(qū)醫(yī)生那里得到解決。但是稍微復(fù)雜一點(diǎn)的病，那就是漫長(zhǎng)的排隊(duì)等待和無(wú)限的渴望。通常認(rèn)為的發(fā)達(dá)國(guó)家素質(zhì)高，愿意排隊(duì)是基本的表現(xiàn)。發(fā)達(dá)國(guó)家的社區(qū)醫(yī)生或者家庭醫(yī)生，其實(shí)相當(dāng)于我們國(guó)家的私人診所。做個(gè)常規(guī)檢查，打個(gè)針輸個(gè)液沒(méi)有什么問(wèn)題，如果要住院治療，條件肯定是不行的。這些國(guó)家普通民眾要么就享受這樣水平的公費(fèi)醫(yī)療，要么就做有錢(qián)人享受上帝的私人醫(yī)療服務(wù)。

　　西方發(fā)達(dá)國(guó)家為什么非要采用這種模式？大概是醫(yī)生護(hù)士也有“民主”和“罷工”權(quán)利。經(jīng)過(guò)罷工爭(zhēng)取以后，大眾，政府和醫(yī)生三方面多年相互博弈的結(jié)果。在發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)生是絕對(duì)的高收入高地位，但如果一個(gè)國(guó)家的基礎(chǔ)醫(yī)療控制在參差不齊的私人診所里，不是什么好事情。

　　哈羅德.希普曼是英國(guó)家庭醫(yī)生，也是連環(huán)殺手，通過(guò)注射藥物殺了250-300名患者。這件事情曾經(jīng)改編成電影《死亡醫(yī)生》

　　大家可以想象一下，如果中國(guó)的縣級(jí)政府掏錢(qián)向你周?chē)乃饺嗽\所購(gòu)買(mǎi)了你的醫(yī)療服務(wù)，要求你只能接受這家私人診所的預(yù)約排隊(duì)就診，如果要住院或者轉(zhuǎn)診還需要這家私人診所出書(shū)面證明，否則就只能自費(fèi)看病就診或者購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)。你會(huì)不會(huì)上街抗議？你會(huì)不會(huì)絕對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療體制不好。

　　為什么說(shuō)中國(guó)看病不難？

　　中國(guó)采用三級(jí)診療模式：醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院或者省級(jí)醫(yī)院（教學(xué)醫(yī)院或三級(jí)甲等醫(yī)院）—地縣級(jí)醫(yī)院（二三級(jí)醫(yī)院）—社區(qū)醫(yī)院（一級(jí)醫(yī)院或基層醫(yī)院）。但是這個(gè)三級(jí)診療系統(tǒng)全部是指設(shè)有住院床位的公立醫(yī)療體系。如果加上私人診所，按照發(fā)達(dá)國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)就是不折不扣的四級(jí)醫(yī)療體系。最最關(guān)鍵的是，在省內(nèi)，絕大部分中國(guó)人想到哪一級(jí)看病都可以，沒(méi)有醫(yī)保限制。到街道社區(qū)服務(wù)中心，縣城醫(yī)院或者省會(huì)城市附屬醫(yī)院都沒(méi)有問(wèn)題，醫(yī)保都報(bào)銷(xiāo)，基本上也不需要預(yù)約（掛專(zhuān)家號(hào)稍麻煩一點(diǎn)）。

　　如果是急診，由于昂貴的急診費(fèi)用，沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)足夠醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)達(dá)國(guó)家民眾也不敢輕易看的。不像中國(guó)，急診的意思就是隨叫隨到，收費(fèi)平價(jià)。普通門(mén)診如果你想找全中國(guó)最好的專(zhuān)家看病，因?yàn)榇蠹叶枷胝疫@些人，確實(shí)看病難，只能老老實(shí)實(shí)預(yù)約掛號(hào)吧。除了北京上海那些個(gè)別醫(yī)院，中國(guó)大部分醫(yī)院的教授號(hào)還是比較容易掛。

　　下面是一家中國(guó)百佳醫(yī)院的網(wǎng)上掛號(hào)系統(tǒng)，提前一天或者一周，網(wǎng)上掛一個(gè)教授號(hào)還是比較容易。這家醫(yī)院的醫(yī)生也可是算世界級(jí)的。無(wú)論出國(guó)救援或者國(guó)內(nèi)救災(zāi)，他們都是隨叫隨到，沒(méi)有怨言。不過(guò)這些教授的號(hào)有點(diǎn)貴，如果你舍得買(mǎi)一包50元的香煙，還是可以見(jiàn)他們一次。如果你只抽20元的煙，那就只能見(jiàn)一個(gè)副教授。是不是很貴？

　　目前中國(guó)許多基層的社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也有一些名老醫(yī)生的號(hào)，掛號(hào)費(fèi)當(dāng)然超不過(guò)上面那些教授級(jí)別的，稍微用點(diǎn)心，提前或者起早掛一下，還是能看到病的。如果只是想找知名的私人診所看病，在中國(guó)高效的私人醫(yī)療服務(wù)體系里面，算個(gè)事情嗎？

　　香港的免費(fèi)醫(yī)院動(dòng)輒也是以數(shù)小時(shí)計(jì)算排隊(duì)就診時(shí)間。盡管不知道采用什么標(biāo)準(zhǔn)，世界衛(wèi)生組織WTO把香港的醫(yī)療體系列為世界第五。

　　有相當(dāng)一部分香港的普通人，因?yàn)闊o(wú)法承受香港公立醫(yī)院的無(wú)休止排隊(duì)和超低效率，也承受不起香港私立醫(yī)院動(dòng)輒十萬(wàn)到幾十萬(wàn)的普通手術(shù)價(jià)格，選擇自費(fèi)到大陸就醫(yī)。這個(gè)現(xiàn)象在東莞和深圳兩地非常明顯。為此一些香港高端保險(xiǎn)公司看中其中的需求和高額價(jià)差，把醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋到內(nèi)地大醫(yī)院，促使更多港人回內(nèi)地就醫(yī)。

　　這位著名演員應(yīng)該不缺錢(qián)，在澳大利亞拍戲患普通的扁桃炎，受制于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療體制和醫(yī)生診療水平，差點(diǎn)被治死。最后堅(jiān)持回國(guó)治療，得救以后大唱祖國(guó)醫(yī)學(xué)的贊歌。

　　世界衛(wèi)生組織WTO把日本的醫(yī)療體系列為世界第一。日本醫(yī)療體系的最大優(yōu)勢(shì)是費(fèi)用低廉，但這個(gè)低廉也僅限于相比發(fā)達(dá)國(guó)家，日本普通醫(yī)院的保守治療相比中國(guó)同等級(jí)的醫(yī)院價(jià)格至少貴五倍以上，手術(shù)治療一般要貴十倍甚至更多。住院一周手術(shù)治療的起價(jià)都不會(huì)低于5萬(wàn)人民幣。平均手術(shù)治療價(jià)格大約30-40萬(wàn)人民幣。日本個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用在發(fā)達(dá)國(guó)家里面是最低的。有了國(guó)民健康保險(xiǎn)的成年人只承擔(dān)保險(xiǎn)診療部分醫(yī)療費(fèi)的30%，兒童和老人個(gè)人承擔(dān)的比例遠(yuǎn)低于30％。但是非保險(xiǎn)診療適用的醫(yī)療費(fèi)將全部由自己負(fù)擔(dān)。不過(guò)日本有很好的制度--個(gè)人最高支付限價(jià)，高于個(gè)人月工資一定比例之后個(gè)人就不用支付。所以如果在日本有疑難雜癥時(shí)，個(gè)人不至于因?yàn)橹委煻萑胴毨?。在全世界的公立大醫(yī)院，排隊(duì)都是不可避免的事。日本媒體就曾諷刺日本的大醫(yī)院“排隊(duì)3小時(shí)，看病3分鐘”。

　　我國(guó)看病其實(shí)不難，而且是非常方便。那么我國(guó)看病貴嗎？在世界范圍來(lái)看，一點(diǎn)不貴。不單和發(fā)達(dá)國(guó)家比，和發(fā)展中國(guó)家相比更是如此。因?yàn)榻^大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家是沒(méi)有完整的醫(yī)藥工業(yè)體系，甚至連醫(yī)科大學(xué)都沒(méi)有。這些發(fā)展中國(guó)家的公立醫(yī)療體系自然發(fā)展不起來(lái)。而私立醫(yī)療體系的收費(fèi)基本參考?xì)W盟標(biāo)準(zhǔn)。以美元或者歐元計(jì)價(jià)的。。這些國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)要和中國(guó)比性?xún)r(jià)，那就是孫悟空的筋斗。

　　破宮產(chǎn)屬于全世界都常見(jiàn)的手術(shù)醫(yī)療服務(wù)。比較各國(guó)的價(jià)格，可以幫助我們認(rèn)識(shí)國(guó)內(nèi)是不是看病貴。之所以不比較自然分娩，一是老外臀部通常比亞洲人大好娩出。二是外國(guó)小朋友是窄顱容易自然生產(chǎn)。第三破宮產(chǎn)算手術(shù)，各國(guó)都需要住院治療容易比較。我國(guó)破宮產(chǎn)的費(fèi)用只有3000-10000元。社區(qū)醫(yī)院低，三甲醫(yī)院高。這個(gè)價(jià)格基本上等同于世界上的絕大部分發(fā)展中國(guó)家，不過(guò)這些發(fā)展中國(guó)家是以美元或者歐元計(jì)價(jià)。（可能越南朝鮮社會(huì)主義國(guó)家能夠達(dá)到人民幣計(jì)價(jià)）。

　　中國(guó)學(xué)生出國(guó)留學(xué)，因?yàn)樵趪?guó)外看不起病，所以能簡(jiǎn)單自行對(duì)癥治療的藥品是出國(guó)必需品，與此相反，在中國(guó)留學(xué)的老外幾乎從不帶藥到中國(guó)。