上個(gè)周末，醫(yī)療公眾號(hào)“健識(shí)局”對(duì)福建醫(yī)改的爆料文章《福建醫(yī)療保障要素大整合，藥械采購(gòu)將出顛覆性新規(guī)！|重磅》引爆了醫(yī)藥同行的朋友圈，文章報(bào)道福建醫(yī)保局將要執(zhí)行的新一輪的藥械聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)，并且新平臺(tái)的顛覆性的新規(guī)則，將徹底改變我國(guó)各地延續(xù)多年的現(xiàn)行藥械集中招標(biāo)采購(gòu)制度。

　　其核心有兩條：

　　一、  于競(jìng)爭(zhēng)性品種  醫(yī)保部門將確定醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)格。成交采購(gòu)價(jià)低于支付結(jié)算價(jià)格的部分，歸醫(yī)院所得；高于結(jié)算價(jià)格的部分，由醫(yī)院買單。

　　二、  非競(jìng)爭(zhēng)性的獨(dú)家品種  醫(yī)保部門確定醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)格，超出基準(zhǔn)價(jià)的部分，由患者自己承擔(dān)。

　　這兩條規(guī)則將意味著我國(guó)醫(yī)療改革又涉及了一個(gè)深水領(lǐng)域，雖然效果目前還不好預(yù)測(cè)，但藥品醫(yī)保支付價(jià)格改革的啟動(dòng)，則意味著醫(yī)改的深度和廣度達(dá)到了一個(gè)新的高度。

　　德國(guó)模式來(lái)了

　　從這兩條規(guī)則我們可以看出，福建新平臺(tái)的規(guī)則是借鑒了德國(guó)藥品參考價(jià)格制度，讓我們來(lái)簡(jiǎn)單看一下，德國(guó)藥品參考價(jià)格制度的細(xì)節(jié)和執(zhí)行的效果：

　　德國(guó)政府于1989 年首次引入的藥品參考價(jià)格制度，根據(jù)德國(guó)《社會(huì)法典》第五部相關(guān)法律條文規(guī)定，由聯(lián)邦共同委員會(huì)按照化學(xué)成分、治療效果等標(biāo)準(zhǔn)將法定醫(yī)療保險(xiǎn)用藥分三類：

　　第一類是在治療上相當(dāng)且具有相同活性成分的藥物

　　第二類是在藥理上和治療上具有相當(dāng)活性成分的藥物，特別是化學(xué)結(jié)構(gòu)類似的藥物

　　第三類是在具有相當(dāng)治療效果的藥物，特別是合劑。

　　每一類又分成若干藥物組別，以同一組的所有藥品的價(jià)格為基礎(chǔ)，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金領(lǐng)導(dǎo)協(xié)會(huì)(SK) 確定一個(gè)最高給付價(jià)格，即為藥品的參考價(jià)格。

　　當(dāng)藥品零售價(jià)高于基準(zhǔn)價(jià)時(shí)，患者需支付超過(guò)基準(zhǔn)價(jià)的部分；當(dāng)零售價(jià)低于基準(zhǔn)價(jià)時(shí)，醫(yī)?；饏f(xié)會(huì)將按照零售價(jià)格補(bǔ)償給藥房（在醫(yī)生開具處方和患者藥房購(gòu)藥時(shí)，法律規(guī)定醫(yī)生和藥師必須告知患者藥品價(jià)格信息和替代藥品信息，由患者自由選擇）。

　　專利藥品在其專利權(quán)終止之前，不適用關(guān)于第二類和第三類藥品參考價(jià)格的規(guī)定（由于專利法的存在，專利藥品相當(dāng)于福建第二條的非競(jìng)爭(zhēng)的獨(dú)家品種，定價(jià)可以不受基準(zhǔn)價(jià)影響而獲得更多利潤(rùn)，這一點(diǎn)刺激醫(yī)藥工業(yè)研發(fā)更多的專利藥、創(chuàng)新藥）。

　　德國(guó)的醫(yī)改也一樣一波三折

　　雖然制度的設(shè)置非常理想，但是德國(guó)醫(yī)保的藥品費(fèi)用問(wèn)題也沒(méi)有一勞永逸的解決，德國(guó)1989年執(zhí)行藥品參考價(jià)格制度以后，在剛形成參考價(jià)格制度的1989 年當(dāng)年，德國(guó)藥費(fèi)的整體開支得到抑制。在接下去的三年中，德國(guó)參考價(jià)格覆蓋的藥品藥價(jià)下降1.5%，參考價(jià)格覆蓋以外的藥品藥價(jià)上升4.1%，在此之后藥費(fèi)又恢復(fù)增長(zhǎng)趨勢(shì)。從1993 年開始，德國(guó)政府開始采取醫(yī)藥費(fèi)用最高支付額度限定制度作為與參考價(jià)格制度相配備的最重要的制度，共同抑制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)。1998 年重新調(diào)整相關(guān)法案后，藥品費(fèi)用控制的義務(wù)被分解到每一位醫(yī)師身上。當(dāng)醫(yī)師處方量超出規(guī)定的目標(biāo)限額達(dá)到一定額度時(shí)，需要為自己的處方行為擔(dān)負(fù)不同程度的責(zé)任，甚至要用自己應(yīng)得的酬金承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　福建醫(yī)改比德國(guó)更難

　　從德國(guó)的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，最終福建省藥品醫(yī)保支付價(jià)格改革是否能夠成功，還要看政策的細(xì)節(jié)和后續(xù)修訂，我們將持續(xù)的觀察。但是從邏輯上來(lái)分析，新平臺(tái)的規(guī)則肯定不會(huì)獲得醫(yī)藥工業(yè)的歡迎，將會(huì)受到一定的抵制，與德國(guó)的情況有所區(qū)別的是，我國(guó)的醫(yī)藥工業(yè)有更大的選擇空間和方案，畢竟與德國(guó)的醫(yī)改相比，福建省的藥品醫(yī)保支付價(jià)格改革，只是一個(gè)地方性規(guī)則而已。

　　首先，新規(guī)則將大大增加醫(yī)藥工業(yè)在福建省招標(biāo)平臺(tái)上的溝通量，從與一個(gè)招標(biāo)機(jī)構(gòu)打交道，變成與幾個(gè)、十幾個(gè)、甚至幾十個(gè)采購(gòu)團(tuán)體分別進(jìn)行談判（區(qū)別于二次議價(jià)的推翻招標(biāo)結(jié)果這種違法違規(guī)屬性，福建的平臺(tái)談判是合法行為），這已經(jīng)不是時(shí)間成本和人員成本的問(wèn)題，可能有些廠家根本找不到那么多商務(wù)人員來(lái)負(fù)責(zé)相應(yīng)的價(jià)格談判。這可能促使醫(yī)藥工業(yè)在談判和商務(wù)上進(jìn)一步以來(lái)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)藥商業(yè)公司，以獲得醫(yī)院銷量、潛力等重要數(shù)值，以更好的維持藥品價(jià)格（二次議價(jià)已經(jīng)促使一些廠家作出放棄某些區(qū)域銷售的結(jié)果）。

　　其次，福建新平臺(tái)的采購(gòu)規(guī)則，在全國(guó)來(lái)講是一個(gè)局部規(guī)則，除地方性廠家以外，醫(yī)藥工業(yè)在面對(duì)全國(guó)市場(chǎng)與福建市場(chǎng)的時(shí)候，將會(huì)權(quán)衡一個(gè)問(wèn)題，如果福建省平臺(tái)導(dǎo)致一省的藥價(jià)下降過(guò)多，在全國(guó)藥招平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)，全國(guó)性比價(jià)的情況下，其他省份要求執(zhí)行福建的價(jià)格，又不能給出福建醫(yī)院的大量采購(gòu)承諾，則放棄福建市場(chǎng)將成為一種大概率選項(xiàng)。所以在福建新平臺(tái)上，藥品價(jià)格的下降應(yīng)該是漸進(jìn)性的，降幅可能并沒(méi)有福建醫(yī)改辦預(yù)期的那么多。

　　再次，福建此次醫(yī)改的細(xì)節(jié)還沒(méi)有公布，還有一個(gè)醫(yī)藥工業(yè)關(guān)心的問(wèn)題是藥品銷售的營(yíng)收賬款問(wèn)題，從商務(wù)部2015應(yīng)收賬款調(diào)查來(lái)看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款期多在90-180天，如果醫(yī)藥工業(yè)直接進(jìn)行招標(biāo)管理，對(duì)企業(yè)財(cái)務(wù)管理、現(xiàn)金流將是極大的考驗(yàn)，這可能從另一個(gè)角度促使醫(yī)藥工業(yè)與地方性醫(yī)藥商業(yè)的龍頭企業(yè)合作，以好的更好的匯款周期。

　　最后，福建本次醫(yī)改的核心應(yīng)該是以醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)來(lái)促使醫(yī)院改變利益的索取方向，醫(yī)院可以賺取低于藥品醫(yī)?；鶞?zhǔn)價(jià)的這部分醫(yī)保費(fèi)用，但是如果稍微將鄭策執(zhí)行時(shí)間拉長(zhǎng)到3-5年，則相關(guān)的醫(yī)保辦、醫(yī)院、醫(yī)藥工業(yè)、醫(yī)藥商業(yè)乃至處方醫(yī)生都將進(jìn)入異常復(fù)雜的博弈當(dāng)中。醫(yī)保辦要政績(jī)，按照國(guó)際慣例，每2-3年，醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)將會(huì)重新制定，那么每年的價(jià)格下降幅度就可能成為醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人的重要政績(jī)，而醫(yī)院為了維持自己的利潤(rùn)，將可能更傾向維持基準(zhǔn)價(jià)，醫(yī)藥工業(yè)、商業(yè)也可能要求重新談判提高售價(jià)，在這種異常復(fù)雜的博弈當(dāng)中，整個(gè)規(guī)則的建立、基準(zhǔn)價(jià)的合理性、基準(zhǔn)價(jià)變化的合理性都是重點(diǎn)難點(diǎn)。

　　請(qǐng)謹(jǐn)慎樂(lè)觀

　　根據(jù)以上分析，筆者認(rèn)為：福建新平臺(tái)采購(gòu)規(guī)則，將使醫(yī)藥工業(yè)為穩(wěn)定全國(guó)價(jià)格而更加慎重的考慮福建市場(chǎng)，并且在福建省區(qū)域內(nèi)加強(qiáng)與醫(yī)藥商業(yè)的龍頭企業(yè)的合作。總體上，對(duì)這一規(guī)則的落實(shí)，筆者持謹(jǐn)慎樂(lè)觀的態(tài)度。

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