醫(yī)改仍然任務(wù)艱巨。“新醫(yī)改”（《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》頒布）七年來(lái)，政府投入了大量的財(cái)政資金用于醫(yī)改和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，但收效并不顯著：

　　快速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用削弱了財(cái)政投入的效果，看病還是貴；

　　“女孩怒斥醫(yī)院號(hào)販子”，本質(zhì)依然是當(dāng)下困擾社會(huì)的看病難問(wèn)題；

　　而超長(zhǎng)的工作時(shí)間、超額的工作負(fù)擔(dān)并沒(méi)有為醫(yī)生換來(lái)應(yīng)有的尊重和社會(huì)認(rèn)可，醫(yī)患矛盾愈演愈烈……

　　各方的抱怨反映出當(dāng)前中國(guó)醫(yī)改的現(xiàn)實(shí)困境。如果把中國(guó)醫(yī)改比作是一場(chǎng)曠日持久的戰(zhàn)役，那么公立醫(yī)院改革就是繞不開(kāi)的攻堅(jiān)戰(zhàn)。

　　過(guò)去幾年，雖然政策文件對(duì)公立醫(yī)院改革進(jìn)行了全面的部署，但改革措施缺乏系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性，往往只是單兵突進(jìn)，“按下葫蘆浮起瓢”，效果不佳。

　　如何突破？關(guān)鍵在于制度上的“破舊立新”，對(duì)公立醫(yī)院的管理制度、人事薪酬制度、價(jià)格和醫(yī)保支付體系、藥品招標(biāo)采購(gòu)制度進(jìn)行系統(tǒng)全面的改革。

　　破什么？立什么？

　　公立醫(yī)院提供了全國(guó)80%以上的門(mén)診服務(wù)和住院服務(wù)。事實(shí)上，正是公立醫(yī)院改革的滯后導(dǎo)致新醫(yī)改的效果未能達(dá)到理想狀態(tài)。

　　在公立醫(yī)院逐利機(jī)制不變的情況下，醫(yī)保投入（無(wú)論是基本醫(yī)保還是大病保險(xiǎn)）會(huì)刺激醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，刺激醫(yī)院硬件設(shè)備投入的快速增加。醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度幾乎抵消了醫(yī)保覆蓋的“紅利”。

　　另外，長(zhǎng)期存在的“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制損害了患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任，是醫(yī)患關(guān)系緊張的主要原因之一。在醫(yī)改向縱深推進(jìn)的今天，公立醫(yī)院改革已經(jīng)是必須啃下的“硬骨頭”。

　　公立醫(yī)院如何改？關(guān)鍵在于制度上的“破舊立新”。

　　所謂“破”，首先就是以破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制為核心，徹底切斷醫(yī)院、醫(yī)生與藥品收入、檢查收入的利益關(guān)系。

　　設(shè)計(jì)合理的醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制是醫(yī)改的核心，也是全球醫(yī)改所面臨的共同難題。由于醫(yī)患之間存在信息不對(duì)稱，不合理的激勵(lì)機(jī)制可能會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)生利用自身信息優(yōu)勢(shì)攫取“信息租金”（大處方、大檢查就是表現(xiàn)形式之一），從而損害患者利益。

　　由于歷史原因，我國(guó)公立醫(yī)院需要依靠藥品收入和檢查收入維持正常運(yùn)行，醫(yī)生的收入也較大程度取決于藥品和檢查的“利潤(rùn)”。在這樣的激勵(lì)機(jī)制下，醫(yī)院和醫(yī)生傾向于提供更多的藥品和檢查，造成醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)。因此，改革公立醫(yī)院首先就是要改變以“利潤(rùn)”為導(dǎo)向的運(yùn)行機(jī)制和補(bǔ)償機(jī)制，讓醫(yī)院和醫(yī)生完全回歸治病救人的本職工作。

　　“破”還意味著放棄過(guò)去僵化的人事薪酬制度、不合理的價(jià)格體系、責(zé)權(quán)不清晰的行政管理體系、以項(xiàng)目付費(fèi)為主的支付方式。

　　以人事制度為例，許多地方的公立醫(yī)院院長(zhǎng)既沒(méi)有人員聘任自主權(quán)，也沒(méi)有解聘自主權(quán)。院長(zhǎng)招聘一位醫(yī)生要受到編制規(guī)定、招考制度等多方面的限制，甚至考什么也要由地方行政主管部門(mén)決定。在中部某地，由行政部門(mén)組織的縣醫(yī)院招聘考試竟然要求醫(yī)學(xué)生回答有關(guān)南海形勢(shì)的問(wèn)題。

　　所謂“立”，就是重新確定和建立公立醫(yī)院的目標(biāo)、治理結(jié)構(gòu)和激勵(lì)機(jī)制。

　　“新醫(yī)改”確定了“公立醫(yī)院公益性”的改革目標(biāo)，建立新的治理結(jié)構(gòu)關(guān)鍵是理順政府和院長(zhǎng)之間的委托代理關(guān)系。為了引導(dǎo)院長(zhǎng)追求政府辦醫(yī)目標(biāo)，政府需要建立針對(duì)院長(zhǎng)的考核機(jī)制和獎(jiǎng)懲機(jī)制。與此同時(shí)，政府也需要賦予院長(zhǎng)更多的管理自主權(quán)，減少微觀干預(yù)，盡可能發(fā)揮院長(zhǎng)的自主性和專業(yè)特長(zhǎng)。

　　新的激勵(lì)機(jī)制則需要引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)生更加關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的成本、質(zhì)量和公平性。三項(xiàng)工作尤為關(guān)鍵。

　　一是建立符合行業(yè)特點(diǎn)的醫(yī)生薪酬制度，大幅提高醫(yī)生的陽(yáng)光收入，讓醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)獲得應(yīng)有的回報(bào)，同時(shí)用工作量、醫(yī)療質(zhì)量等指標(biāo)考核和激勵(lì)醫(yī)生，讓醫(yī)生的收入與“利潤(rùn)貢獻(xiàn)”脫鉤，真正實(shí)現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”。

　　二是優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)：提高基本醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，降低藥品、檢查項(xiàng)目的價(jià)格。

　　三是支付方式改革：通過(guò)按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等方式引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)生提高質(zhì)量、降低成本。

　　事實(shí)上，過(guò)去幾年的公立醫(yī)院改革效果不明顯很大程度上是由于改革措施缺乏系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性。雖然政策文件對(duì)公立醫(yī)院改革進(jìn)行了全面的部署，但是在具體政策落實(shí)中，一些地方的改革措施最后演變?yōu)閱伪贿M(jìn)。

　　例如，一些地方只取消了15%藥品加成或者只調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，并沒(méi)有建立新的醫(yī)生薪酬制度，也沒(méi)有整頓藥品流通環(huán)節(jié)。在醫(yī)院需要繼續(xù)自我謀發(fā)展、醫(yī)生需要自我掙收入的背景下，醫(yī)院和醫(yī)生有動(dòng)機(jī)、也有足夠的手段去規(guī)避改革舉措。以單取消15%藥品加成為例，雖然小幅度降低了藥品費(fèi)用，但檢查費(fèi)用和住院天數(shù)相應(yīng)提高，患者的實(shí)際醫(yī)療負(fù)擔(dān)并沒(méi)有發(fā)生明顯變化。

　　“三明樣本”是否可復(fù)制？

　　為三明點(diǎn)贊的人和拉黑的人都不在少數(shù)。關(guān)于三明醫(yī)改是否可復(fù)制、可推廣的討論更是從國(guó)內(nèi)延伸到國(guó)外。

　　從徹底破舊立新方面，三明可以算得上是一個(gè)好樣本。

　　在“破舊”上，三明一方面打破了原有的利益格局，在破除公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)運(yùn)行機(jī)制、整頓藥品流通環(huán)節(jié)等方面下了功夫。例如，三明對(duì)醫(yī)生的“大處方、大檢查”行為實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管，對(duì)藥品流通環(huán)節(jié)實(shí)行兩票制，打擊商業(yè)賄賂。改革后，僅三明市公立醫(yī)院藥品的銷(xiāo)售額就下降了14億元，下降比例高達(dá)50%。

　　另一方面突破了現(xiàn)有事業(yè)單位管理的許多規(guī)定和做法。三明淡化了公立醫(yī)院參照公益二類(lèi)事業(yè)單位管理的傳統(tǒng)做法，在醫(yī)生薪酬、醫(yī)院編制、治理結(jié)構(gòu)等方面實(shí)現(xiàn)了許多政策突破。比如，將公立醫(yī)院人員編制由審批制改為備案制，醫(yī)生的薪酬水平和結(jié)構(gòu)不再受績(jī)效工資管理辦法的限制。

　　在“立新”上，三明重新建立了一套以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院制度。

　　治理結(jié)構(gòu)方面，三明明確了政府和院長(zhǎng)的委托代理關(guān)系：三明市政府是公立醫(yī)院的舉辦人，院長(zhǎng)是政府辦醫(yī)的代理人。為了讓醫(yī)院院長(zhǎng)追求公益性目標(biāo)，三明實(shí)行了公立醫(yī)院院長(zhǎng)年薪制，并建立了針對(duì)醫(yī)院院長(zhǎng)的考核體系和薪酬體制?？己藘?nèi)容包括服務(wù)評(píng)價(jià)、辦院方向、平安建設(shè)、管理有效、發(fā)展持續(xù)等6大類(lèi)41項(xiàng)考核指標(biāo)。院長(zhǎng)收入幾乎完全取決于醫(yī)院年度目標(biāo)的完成情況。

　　與此同時(shí)，醫(yī)院院長(zhǎng)的自主權(quán)有所增加：院長(zhǎng)擁有副院長(zhǎng)的提名權(quán)、中層干部的聘任權(quán)、醫(yī)護(hù)人員聘任和解聘自主權(quán)等。

　　醫(yī)院和醫(yī)生激勵(lì)方面，建立了新的醫(yī)生薪酬分配方案和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系。

　　一是醫(yī)生采取年薪制，平均陽(yáng)光收入大幅提高至原來(lái)收入的3倍左右。醫(yī)生的收入不再取決于藥品和檢查的“利潤(rùn)”，而是取決于崗位、職稱、工作量、醫(yī)療質(zhì)量等體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值的指標(biāo)。

　　二是優(yōu)化了價(jià)格結(jié)構(gòu)，大幅提高普通醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，如掛號(hào)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等，同時(shí)，降低了部分高新技術(shù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（例如CT、MRI等）。

　　改革的效果到底如何？基于2008年-2014年福建省公立醫(yī)院年度財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和三明公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，首先，三明公立醫(yī)院改革使得次均門(mén)診費(fèi)用下降6%左右，次均住院費(fèi)用下降了17%左右，藥品費(fèi)用下降幅度超過(guò)30%；其次，三明公立醫(yī)院改革并沒(méi)有顯著降低醫(yī)療服務(wù)使用量和醫(yī)療資源使用效率，也沒(méi)有改變醫(yī)療質(zhì)量的變化趨勢(shì)。

　　這表明，至少在短期內(nèi)，三明醫(yī)改在控制醫(yī)療費(fèi)用、降低患者負(fù)擔(dān)方面取得了不錯(cuò)的效果，避免了“按下葫蘆浮起瓢”的尷尬困局。

　　三明樣本能否推廣到全國(guó)？至少有以下問(wèn)題需要解決。

　　一是如何應(yīng)對(duì)利益格局的深度調(diào)整。如果將三明的做法推廣到全國(guó)，整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)勢(shì)必將面臨更為深刻的利益調(diào)整。這可能會(huì)引起各方面的強(qiáng)烈反彈。

　　二是如何建立協(xié)調(diào)各方的行政管理體制，如何因地制宜建立醫(yī)院管理制度。三明只是一個(gè)普通的地級(jí)市，其所管理的醫(yī)院也只有轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)院。從全國(guó)范圍來(lái)看，公立醫(yī)院的隸屬關(guān)系更為復(fù)雜，軍隊(duì)醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)院、地方政府辦醫(yī)院、高校附屬醫(yī)院在許多大城市同時(shí)存在。如何將這些醫(yī)院的改革步伐統(tǒng)一起來(lái)，這是三明醫(yī)改實(shí)踐所沒(méi)有觸及的問(wèn)題。又如，如何制定北上廣三甲醫(yī)院的薪酬體系是推廣改革經(jīng)驗(yàn)所面臨的又一挑戰(zhàn)。

　　三是如何形成制度化的成果。如何將實(shí)踐成果轉(zhuǎn)化為制度成果，避免政策反復(fù)也是一項(xiàng)艱巨任務(wù)。