1960年胸外心臟按壓術(shù)問世[1],從此這項技術(shù)作為心肺復(fù)蘇的核心技術(shù)之一為全世界的醫(yī)生廣泛應(yīng)用,拯救了無數(shù)生命。
然而心臟按壓有時能夠造成患者受傷,按壓損傷一旦發(fā)生,將給醫(yī)患雙方帶來巨大傷害。開展心臟按壓損傷的相關(guān)研究不但至關(guān)重要,而且勢在必行。
心臟按壓損傷包括胸骨骨折、肋骨骨折、心臟及心包損傷、血氣胸、肺臟、肝臟、脾臟及胃腸損傷等。
心肺復(fù)蘇超過10min就可能導(dǎo)致患者肋骨骨折、內(nèi)臟受損。心臟按壓損傷有時是不可避免的,有時等不到按壓10min,甚至在第一下按壓的時候就可能造成骨折。
筆者在26年的院前急救工作中曾親自為患者實施過數(shù)百次心肺復(fù)蘇,據(jù)粗略回顧,在心臟按壓時壓斷患者胸骨及肋軟骨的情況約20次,甚至更多。相信每個經(jīng)常從事急救及復(fù)蘇的臨床醫(yī)生都有同感,按壓損傷難以避免。
一旦按壓損傷發(fā)生,將會影響復(fù)蘇質(zhì)量,文獻[2]報道按壓產(chǎn)生的嚴重損傷有時甚至是直接死因。另外,按壓損傷可能授人以柄,引發(fā)醫(yī)患糾紛甚至訴訟。
盡管在絕大多數(shù)情況下患者的死亡是由于原發(fā)病造成的,與按壓損傷無關(guān),但由于患方是非醫(yī)務(wù)人員,不可能真正了解患者的死因,有時訴訟在所難免。
追根溯源:心臟按壓損傷原因分析
心臟按壓術(shù)問世后,各國醫(yī)務(wù)人員對其基本技術(shù)及手法的理解和運用不盡相同,為此歷年來美國心臟協(xié)會(AHA)、國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(ILCOR)等組織出臺了數(shù)次心肺復(fù)蘇指南,每次均提出了改進措施[3],規(guī)范了心肺復(fù)蘇方法[4]。盡管如此,按壓損傷仍然層出不窮,這是為什么呢?
心臟按壓損傷主要來自于按壓者的手掌對患者胸壁施加的力,這是不是說明心臟按壓術(shù)的設(shè)計有問題?
按照常理,如果設(shè)計沒問題,是不會產(chǎn)生按壓損傷的。作者的研究結(jié)論是心臟按壓術(shù)的設(shè)計沒問題。那么問題出在哪里呢?與按壓損傷相關(guān)的因素有以下5點:
1.按壓方法
按壓動作粗暴,揉面式按壓特別是采用沖擊式按壓容易導(dǎo)致骨折。[5]此外,按壓者最容易犯的錯誤:非垂直90°的心臟按壓也是導(dǎo)致傷害的重要原因。
2.按壓部位
心臟按壓術(shù)的核心內(nèi)容之一就是操作者僅用掌根接觸患者胸壁(圖1),這樣做就能避免將手壓在兩側(cè)薄弱的肋軟骨上(圖2),此時按壓釋放的力被胸骨完全吸收并均勻分散,從而避免了損傷發(fā)生。
但是,在實際操作時,按壓者無法至始至終保證自己的掌根不偏離患者的胸骨。有時按著按著就可能不自覺地按到了胸骨外的部位,如果不慎壓在了薄弱的肋軟骨、劍突或上腹部等,就可能造成傷害。
3.局部壓強
由于按壓術(shù)要求僅僅是按壓者的掌根接觸患者胸壁,這樣就會使該受力部位的壓強增大。
根據(jù)測算,對成人患者復(fù)蘇時,按壓可以產(chǎn)生30~50kg壓力,這些力將全部集中在掌根的有限接觸面積(約30cm2)內(nèi),這樣使患者胸壁上的較小面積承受了較大壓力。而且這些壓力是在非常短的時間(0.25s~0.3s注)內(nèi)涌向患者胸壁、并且反復(fù)進行的。
特別是如果按壓者的掌跟平面無法與患者胸壁平行時,下壓的力量就會集中在操作者尺腕關(guān)節(jié)的尺骨小頭上,形成一個點(約3cm2),使壓強更大,使患者胸壁受傷。
由此可見,以30~50kg的力量,以每0.6s一次的頻率,長時間連續(xù)向3~20cm2范圍的胸骨或肋軟骨沖擊,如此很難避免損傷。
注:心臟按壓頻率為100~120次/min,即每0.5~0.6s按壓一次,加之按壓及放松比為1∶1,故在0.5~0.6s的按壓時間內(nèi)還有一半是放松時間,因此按壓時每次向下按壓的時間為0.25~0.3s。
4.胸壁順應(yīng)性及胸骨、肋骨抗壓力
順應(yīng)性即柔韌性,患者胸壁順應(yīng)性強時,按壓時其胸壁可以通過及時的變形,將按壓的力分散化解,從而避免按壓損傷發(fā)生。
但老年人、部分女性和消瘦患者的胸壁順應(yīng)性較差,肋軟骨的脆性增大,柔韌性減小,加之部分患者全身骨骼脫鈣疏松,使胸骨和肋骨抗壓能力下降,壓力來臨時不能通過及時的、適當?shù)淖冃蝸砘獍磯毫Χ軅?/p>
有時即使操作者的手掌未脫離患者胸骨,過大的壓強仍可能導(dǎo)致胸骨及肋骨直接損傷。相信有經(jīng)驗的急救醫(yī)生對此有深刻的體會,患者歲數(shù)越大,按壓損傷越容易發(fā)生。
5.心臟按壓時間
按壓導(dǎo)致的傷害作用是累積的。按壓時間越長,造成胸壁組織傷害的可能性越大,復(fù)蘇者手掌偏離患者胸骨的可能性越大,越容易造成傷害。
而長期以來,我們的醫(yī)務(wù)人員在患者家屬的強烈要求下,進行長時間無效復(fù)蘇的情況并不少見?;颊呙髅饕呀?jīng)毫無生還希望(如終末期疾病患者發(fā)生的心臟停搏等),但家屬仍然要求醫(yī)務(wù)人員實施長時間的復(fù)蘇,這也是導(dǎo)致按壓損傷的重要原因。
歸根結(jié)底,造成心臟按壓損傷的主要原因是操作者復(fù)蘇時手法不當、無法始終達到指南規(guī)定的不偏離胸骨的操作要求,加之患者個體因素以及按壓時間過長所致。上述四項因素可能單獨作用,也可能相互疊加,進而導(dǎo)致按壓傷害的發(fā)生。
應(yīng)對技巧:心臟按壓損傷臨床對策
1.采用正確的按壓手法
加強定期心臟按壓操作訓(xùn)練及考核,避免粗暴按壓、揉面式按壓、沖擊式按壓及非垂直90°的心臟按壓;按壓者必須調(diào)整和控制自己的情緒,情緒的沖動及不穩(wěn)定將導(dǎo)致異常按壓;按壓用力時要根據(jù)患者的情況。
2.減小患者胸壁受力部位壓強
減少壓強的主要措施有將按壓時的掌根接觸患者胸壁改為全掌接觸、使用按壓器械復(fù)蘇、將單向按壓改為雙向按壓等。
1)將按壓胸壁時的掌根接觸改為全掌接觸
操作者按壓時無需抬起掌根,而采用全手掌按壓,這樣可使按壓操作手法變得簡單而自然,又能使掌胸接觸面積擴大1~2倍,同時使壓強減少1~2倍。既然按壓者無法始終達到到指南規(guī)定的掌根按壓的技術(shù)要求,就應(yīng)改變這個規(guī)定。
讓患者的胸骨及兩邊的肋骨共同承受壓力,以減少損傷。操作時務(wù)必全掌均勻用力,如果不小心使按壓力量集中在手掌的某一點上,就容易造成局部壓強過高而發(fā)生損傷。(注意:此法僅供大家參考及科研之用)
2)使用按壓器械復(fù)蘇
臨床常用的按壓器械有心肺復(fù)蘇機以及心臟泵等,這些器械的特征就是按壓接觸點的直徑在12~15cm之間,按壓的受力面積約等于113~177cm2,是掌根按壓面積的4~6倍。增大的按壓接觸面積分散了按壓作用力,就會減少損傷,故器械按壓非常安全[6-7]。
此外還可以制造和使用心臟按壓板,以擴大按壓接觸面積。其結(jié)構(gòu)由一個可以向四周旋轉(zhuǎn)的手柄與一個直徑12~15cm的圓板結(jié)合而成。按壓時急救者手握按壓手柄按壓(圖3),增大了按壓面積。
3)將單向按壓改為雙向按壓
首先使患者成側(cè)臥體位,復(fù)蘇者位于患者頭頂部,一手置于患者胸前常規(guī)按壓部位,另一手置于患者背部的相對位置,然后雙臂合攏,兩手掌心相對用力施壓,然后放松,如此反復(fù)進行。
這樣可使患者胸壁由單向受力改為雙向受力。由于把按壓的力量平均分給了患者的胸部和背部,按壓時可使患者的局部壓強減少4~6倍。
此外該法的另一個好處是,由于側(cè)臥位時地心重力(地球吸引力)的作用,使患者胸廓的前后徑在沒有接受按壓時增大,超過了仰臥位時的厚度,而按壓時患者胸壁的前后徑受壓后明顯減小。
這樣在按壓及放松的共同作用下,使患者胸壁的活動幅度要比仰臥位的心臟按壓大大提高,使患者胸腔在放松期間的負壓增大,腔靜脈產(chǎn)生更大的吮吸力量,增加回心血量,進而增加心輸出量,使復(fù)蘇成功的可能性增加。
作者曾用該法成功搶救了一名因溺水超時心搏驟停的9歲女孩,患者完全康復(fù),沒有留下任何后遺癥[8]。盡管該法較常規(guī)按壓方法費力,但仍然值得試用。(注意:此法僅供大家參考及科研之用)
3.循序漸進增加按壓深度
從理論上說按壓深度越大,心輸出量越多,故2015年指南更新將心臟按壓的深度提高到「5~6cm」。
但是指南并沒有考慮到,一味增大按壓深度則容易造成患者胸壁損傷。而臨床醫(yī)生在復(fù)蘇時必須考慮到這一點,因為一旦損傷發(fā)生及訴訟出現(xiàn),患方不會起訴指南,只會起訴醫(yī)院及醫(yī)生。
因此我們絕不能機械地照搬指南,不能在復(fù)蘇時上來按壓就使患者胸壁下陷5~6cm。其實,作者認為所謂的「5~6cm」是只是個理論值,并沒有什么實際意義。在按壓時如果沒有儀器監(jiān)測,我們誰能知道自己的按壓深度是5cm還是4cm還是8cm?
因此我們在開始按壓時應(yīng)該先將按壓深度控制在約1~2cm左右,讓患者的胸壁逐步適應(yīng)這種按壓狀態(tài),然后循序漸進地增加按壓深度,同時邊按壓邊找感覺,直到患者可以忍受的最大極限深度。
特別是對老年人、女性及消瘦的患者實施心肺復(fù)蘇時尤其如此。建議按壓深度應(yīng)以何忠杰主任提出的「胸廓變形度」來衡量,并開展相關(guān)研究。
4.制定科學(xué)的按壓時間期限
制定科學(xué)的按壓時間期限,避免長時間無用按壓。在家屬的強烈要求下,對毫無生還希望的患者長時間實施無用的心肺復(fù)蘇的情況十分常見。無休止的按壓不但有??茖W(xué),而且十分危險。
這么做既浪費了珍貴的急救資源,無端消耗了醫(yī)務(wù)人員的體力,還容易造成復(fù)蘇損傷。按壓損傷一旦發(fā)生,就可能成為醫(yī)患糾紛的導(dǎo)火索。故制定科學(xué)的按壓時間參照指標不僅十分必要,而且勢在必行。
2010年指南的成人院外心搏驟?;颊咝姆螐?fù)蘇的終止基礎(chǔ)生命支持的條件是[9]:急救醫(yī)務(wù)人員或救助者沒有目擊到患者何時發(fā)生心搏驟停;在完成了三輪心肺復(fù)蘇和自動體外除顫器(automaticexternaldefibrillatorAED)分析后,患者沒有恢復(fù)自主循環(huán);未給予AED電擊。我國也應(yīng)開展終止復(fù)蘇指證的研究,制定出科學(xué)的放棄復(fù)蘇的參考時間,供急救人員參照執(zhí)行。
在我們的指南尚未出臺前,對已經(jīng)完全沒有生還可能的患者,如果急救者因種種原因一時無法終止心臟按壓,此時應(yīng)適當降低按壓力度,以避免產(chǎn)生按壓傷害。這樣做是對患者的保護,也是對心肺復(fù)蘇醫(yī)生自己的保護。
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