分崩離析的奧巴馬醫(yī)改保險(xiǎn)公司正在逃離交易所

　　巴黎恐怖襲擊發(fā)生之后，奧巴馬總統(tǒng)已經(jīng)因其對(duì)ISIS的政策失敗而遭廣泛抨擊。不過(guò)，對(duì)他來(lái)說(shuō)，這種批評(píng)至少有一個(gè)好處：它轉(zhuǎn)移了公眾對(duì)于“奧巴馬醫(yī)改”走向失敗的關(guān)注。

　　實(shí)際上，醫(yī)改計(jì)劃上個(gè)月得到的消息之糟糕，可說(shuō)是自Healthcare.gov網(wǎng)站崩潰以來(lái)之最。全國(guó)最大的保險(xiǎn)公司“聯(lián)合健保”宣布，明年可能會(huì)退出奧巴馬醫(yī)改的交易所。如果聯(lián)合健保兌現(xiàn)這一威脅，那么即使未來(lái)的希拉里?克林頓總統(tǒng)想要修好醫(yī)改這個(gè)摔碎了的矮冬瓜，恐怕她抽屜里也找不出多少（紅色）膠帶可用。

　　聯(lián)合健保在周二舉行的一場(chǎng)投資者通氣會(huì)上宣布，公司預(yù)期今年收入將要減少425億美元之多，主要是因?yàn)樗膴W巴馬醫(yī)改交易業(yè)務(wù)虧損不斷增加。“我們無(wú)法承受這一損失”，聯(lián)合健保首席執(zhí)行官StephenHensley如此宣布。“我們不可能補(bǔ)貼一個(gè)目前似乎仍不能維持其自身存在的交易市場(chǎng)。”

　　據(jù)共和黨總統(tǒng)候選人MarcRubio的醫(yī)保問(wèn)題顧問(wèn)AvikRoy預(yù)計(jì)，聯(lián)合健保恐怕只是倒下的第一塊多米諾骨牌。包括Aetna,Anthem和Cigna在內(nèi)的其他一些商業(yè)保險(xiǎn)公司，在保費(fèi)已經(jīng)提高了兩位數(shù)百分點(diǎn)的情況下，仍然宣稱(chēng)它們無(wú)法令數(shù)據(jù)對(duì)自己有利。因此，它們也已經(jīng)從虧損特別慘重的縣份撤離。

　　由于股東們就站在身后監(jiān)督，這些營(yíng)利性公司并沒(méi)有多少空間來(lái)承受這種虧損。但是，即便是那些并沒(méi)有類(lèi)似的利潤(rùn)最大化壓力的企業(yè)，也難逃這一行業(yè)正在遭遇的基本困境。

　　比如，根據(jù)其提交給州政府的申報(bào)材料，非營(yíng)利性的“藍(lán)十字與藍(lán)盾”公司2015年上半年幾乎破產(chǎn)。該公司去年在德州一共收取到21億美元保費(fèi)，但支付的索賠款卻有25億美元。如果奧巴馬醫(yī)改的形勢(shì)繼續(xù)惡化，這類(lèi)公司也將不得不收縮其參與度。

　　而奧巴馬醫(yī)改的形勢(shì)必將繼續(xù)惡化。為什么？因?yàn)椋c此前預(yù)期相比，參加計(jì)劃的人數(shù)要少得多；不僅如此，那些參加了計(jì)劃的，要么年紀(jì)過(guò)大，要么病情過(guò)重，根本無(wú)助于形成收支平衡的風(fēng)險(xiǎn)池。

　　連政府都承認(rèn)奧巴馬醫(yī)改的參保實(shí)質(zhì)上已經(jīng)完蛋了，預(yù)計(jì)明年將只有130萬(wàn)新成員購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，與之相比，醫(yī)改立法通過(guò)時(shí)設(shè)想的可有800萬(wàn)。這就是說(shuō)，到2016年，全部登記總數(shù)大概為940萬(wàn)至1140萬(wàn)之間。離最初預(yù)計(jì)的2100萬(wàn)還差一半，一半！所謂全民參保，不過(guò)如此！

　　接受度如此之慘，原因在于奧巴馬醫(yī)改在批準(zhǔn)保險(xiǎn)計(jì)劃時(shí)強(qiáng)制要求企業(yè)提供一些慷慨優(yōu)惠（如向50歲婦女提供試管受精*），而這導(dǎo)致了意料之外的不良后果。這一強(qiáng)制的本來(lái)用意是想要確保年輕和健康的人購(gòu)買(mǎi)全額保險(xiǎn)，而不是僅僅購(gòu)買(mǎi)基本的重病保險(xiǎn)，以此來(lái)沖抵重癥患者造成的成本。

　　但實(shí)際上，它卻迫使企業(yè)抬高保險(xiǎn)費(fèi)率，導(dǎo)致只有那些有資格領(lǐng)取全額補(bǔ)貼的人（相對(duì)較為貧困的群體）或者身患疾病的人才覺(jué)得購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)劃得來(lái)。相對(duì)年輕、相對(duì)健康的群體都選擇繳罰款并“裸奔”。而這反過(guò)來(lái)又會(huì)迫使保險(xiǎn)公司更進(jìn)一步提高價(jià)格，從而導(dǎo)致更多的健康人群放棄參保，開(kāi)啟了逆向選擇的可怖螺旋。

　　奧巴馬醫(yī)改曾試圖阻止這種惡性循環(huán)，方法是通過(guò)所謂的“風(fēng)險(xiǎn)走廊”條款向保險(xiǎn)公司提供虧損保險(xiǎn)至2017年，這倒是頗具諷刺意味。簡(jiǎn)單地說(shuō)，這個(gè)計(jì)劃就是要打劫盈利超過(guò)預(yù)期的公司，把他們獲得的收益轉(zhuǎn)移到虧損超過(guò)預(yù)期的公司。

　　且不說(shuō)強(qiáng)迫成功企業(yè)補(bǔ)貼失敗對(duì)手的做法有多錯(cuò)亂，這個(gè)計(jì)劃之所以沒(méi)能實(shí)施，是因?yàn)檎麄€(gè)行業(yè)都在虧本，而國(guó)會(huì)禁止政府為了實(shí)施救援把手伸向一般性資金（即納稅人的口袋）。（聯(lián)合健保退場(chǎng)的部分原因就是在它看來(lái)短期內(nèi)無(wú)法得到政府救助。“我們看不到事情真正在發(fā)生好轉(zhuǎn)的跡象”，首席執(zhí)行官Henley說(shuō)。）

　　拯救交易所的最好良藥是什么？可能需要讓保險(xiǎn)行業(yè)供應(yīng)簡(jiǎn)化的、廉價(jià)的險(xiǎn)種，其價(jià)格要能反映患者的風(fēng)險(xiǎn)狀況。這將會(huì)把青春無(wú)敵之輩拉回市場(chǎng)，但也會(huì)抬高對(duì)于重病患者的要價(jià)。要解決這個(gè)問(wèn)題，可能需要基于嚴(yán)格的經(jīng)濟(jì)調(diào)查對(duì)這些人進(jìn)行精準(zhǔn)補(bǔ)貼，而不能像潑水一樣發(fā)補(bǔ)貼，凡是收入在貧困線4倍以下的都能雨露均沾。

　　這種方法的關(guān)鍵優(yōu)點(diǎn)是，它能夠讓保險(xiǎn)市場(chǎng)重新運(yùn)轉(zhuǎn)起來(lái)。然而，基于健康狀況進(jìn)行市場(chǎng)定價(jià)的做法違反自由派的信仰?？肆诸D不會(huì)這么做。她可以提高不參保者的罰金，讓它高到和現(xiàn)在拒絕接受的保險(xiǎn)價(jià)格相去不遠(yuǎn)，從而擰緊退出之門(mén)的螺絲。但是，這也需要國(guó)會(huì)推翻奧巴馬醫(yī)保為此類(lèi)罰金所設(shè)定的法定限制。只要眾議院還在共和黨手里，這種事就絕不會(huì)發(fā)生。

　　希拉里唯一剩下的另外一個(gè)選項(xiàng)是對(duì)醫(yī)療保健行業(yè)強(qiáng)加價(jià)格管制。最近，她已經(jīng)開(kāi)始妖魔化藥品企業(yè)，但是Roy也提到，藥品在醫(yī)療保健開(kāi)支中只占有12%。真正可以用來(lái)降低保險(xiǎn)價(jià)格的“節(jié)約”只能通過(guò)盯緊醫(yī)生和醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)而得到。但在政治上，這種做法相當(dāng)于踩地雷。

　　奧巴馬醫(yī)改正在一塊一塊地分崩離析，而且真的沒(méi)有什么辦法能夠阻止其支離破碎。它很有可能會(huì)變成奧巴馬總統(tǒng)的伊拉克：發(fā)動(dòng)一場(chǎng)成本高昂、狂妄自負(fù)的干涉行動(dòng)，搗毀了一個(gè)并不完美但能夠運(yùn)轉(zhuǎn)的系統(tǒng)，僅僅因?yàn)樗环献约旱臑跬邪钤O(shè)想。

　　更新：*盡管奧巴馬醫(yī)改（即平價(jià)醫(yī)療法案，ACA）并沒(méi)有普遍性地強(qiáng)制要求保險(xiǎn)公司支付試管受精費(fèi)用，但實(shí)行這一強(qiáng)制的州預(yù)計(jì)會(huì)在其ACA基準(zhǔn)計(jì)劃中提供這一福利。