國(guó)務(wù)院最新印發(fā)的今年醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)中，重點(diǎn)提到了嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的問題。在這份一萬(wàn)余字的年度工作任務(wù)中，明確提到了要鼓勵(lì)發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)?；仡櫼荒昵?，即2015年4月新一屆國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專家咨詢委員成立時(shí)就大膽引入了數(shù)位擅長(zhǎng)保險(xiǎn)的新成員，人數(shù)遠(yuǎn)超以往各年，一時(shí)讓醫(yī)療界關(guān)注。此后一年多的時(shí)間，國(guó)家層面又密集出臺(tái)了20多個(gè)與醫(yī)改有關(guān)的文件，均已透露出政策層面對(duì)控費(fèi)壓力，已充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)、保協(xié)同發(fā)展已刻不容緩。

　　記者為此采訪了國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專家咨詢委員會(huì)成員、協(xié)和公共衛(wèi)生學(xué)院劉遠(yuǎn)立院長(zhǎng)，以及國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非，探討醫(yī)療控費(fèi)的現(xiàn)實(shí)，以及保險(xiǎn)與醫(yī)療在一定程度上融和的未來(lái)路徑。

　　控費(fèi)壓力何來(lái)？

　　“毫無(wú)疑問，我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用上漲速度比較快，在很多地區(qū)已經(jīng)超過了社會(huì)醫(yī)療保費(fèi)收入的上漲，因而對(duì)控費(fèi)造成了壓力，”劉遠(yuǎn)立說。目前來(lái)看，我國(guó)社保統(tǒng)籌一般在地級(jí)市，全國(guó)累計(jì)結(jié)余目前約有4000億元，但控費(fèi)壓力各地不同，有些地方社保已經(jīng)穿底，有些則能維持或尚有盈余。例如，武漢前兩年就已經(jīng)出現(xiàn)了每年十幾個(gè)億的超支，不得不依賴地方財(cái)政補(bǔ)貼彌補(bǔ)缺口，原因或是作為老工業(yè)基地，武漢的退休人員比較多，基金平衡面臨著非常大的挑戰(zhàn)。

　　顧雪非說，一個(gè)國(guó)家的社保平衡要考慮兩個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)，籌資與支出，如果支出速度超過了籌資，基金平衡就會(huì)遇到問題。由于老齡化、新技術(shù)應(yīng)用等因素影響，又由于醫(yī)保全民覆蓋帶來(lái)的需求釋放，因此醫(yī)療控費(fèi)的壓力不言而喻。“2003年新農(nóng)合推出的時(shí)候，100個(gè)人中不到三人住院，但現(xiàn)在這個(gè)數(shù)字增長(zhǎng)到十幾，翻了好幾倍。而就職工醫(yī)保來(lái)說，我們現(xiàn)在是三個(gè)勞動(dòng)力人口供養(yǎng)一位退休人員，但隨著老齡化加快，這個(gè)優(yōu)勢(shì)就不明顯了。”這意味著中國(guó)未來(lái)繳費(fèi)的人減少，但花錢的人更多，如果對(duì)醫(yī)療費(fèi)用不加控制，支出超過籌資的趨勢(shì)顯而易見。

　　醫(yī)療費(fèi)用上漲的另一個(gè)重要因素是我國(guó)疾病譜正在發(fā)生變化，醫(yī)療支出中70%左右是慢病負(fù)擔(dān)。“慢病的特點(diǎn)就是一旦發(fā)生就無(wú)法根本治愈，患病人群越來(lái)越大，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)沉重，所以從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，也促使我們的醫(yī)保必須往健康保險(xiǎn)的方向去過渡。”顧雪非說。

　　不僅如此，巨大的醫(yī)療費(fèi)用中還不乏浪費(fèi)的問題。劉遠(yuǎn)立以美國(guó)為例，2015年美國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院的研究報(bào)告測(cè)算指出，美國(guó)每年醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)高達(dá)7000億美金，其中有些是因?yàn)椴∫虿淮_定引起，但也有因?yàn)橼吚袨槎斐傻牟槐匾幕ㄙM(fèi)，此外還有因?yàn)槌鲇趯?duì)醫(yī)患關(guān)系的擔(dān)心，醫(yī)院、醫(yī)生采取“防衛(wèi)醫(yī)療”，即舉證倒置的現(xiàn)實(shí)存在。“我們的醫(yī)療控費(fèi)，聚焦的就是這些不必要的花費(fèi)甚至是浪費(fèi)，這些行為甚至可能造成對(duì)患者的傷害，也就是真正意義上的過度醫(yī)療。”劉遠(yuǎn)立說。

　　控費(fèi)動(dòng)力何在？

　　劉遠(yuǎn)立認(rèn)為，社保部門現(xiàn)階段的控費(fèi)方式可以用“簡(jiǎn)單”、“粗暴”兩個(gè)詞來(lái)說明，具體措施就是限制以及超額之后進(jìn)行罰款。但是這種總額限費(fèi)，按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保支付制度很難贏得醫(yī)院、醫(yī)生的主動(dòng)控費(fèi)動(dòng)力。至今，每年10月份總額額度快用完時(shí)，很多地方就會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院推諉病人的現(xiàn)象。“社保部門如果僅僅是為了控費(fèi)而控費(fèi)，不關(guān)心患者是否獲取了相應(yīng)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，那對(duì)消費(fèi)者也是一種傷害。”

　　更關(guān)鍵的問題在于如何讓醫(yī)院與醫(yī)生有自覺控費(fèi)的動(dòng)力，劉遠(yuǎn)立認(rèn)為，這必然需要“支付體制改革”，即從現(xiàn)在的按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N付費(fèi)，即目前國(guó)際上普遍使用的支付制度DRGs（Diagnosticrelatedgroups，按病種分組）。

　　DRG是美國(guó)耶魯大學(xué)的一批科學(xué)家在上世紀(jì)80年代研發(fā)的一套醫(yī)療支付制度，他們首先把疾病分成700多種與診斷相關(guān)的大類，例如腦卒中、糖尿病等。然后確定每一種疾病的標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑以及標(biāo)準(zhǔn)成本。“DRGs的好處有兩個(gè)，一是給醫(yī)院針對(duì)病種的固定額度支付，這樣醫(yī)院就不會(huì)拼命上好藥，因?yàn)檫^度醫(yī)療會(huì)增加醫(yī)院自身的成本。醫(yī)院有控費(fèi)動(dòng)力的原因是DRGs制度下，節(jié)約下來(lái)的錢就是醫(yī)院自己的盈余。”劉遠(yuǎn)立說。

　　劉遠(yuǎn)立認(rèn)為，DRGs可以兼顧成本控制與質(zhì)量保證之間的平衡，而且北京在這一領(lǐng)域已積累了十年的經(jīng)驗(yàn)，目前已經(jīng)形成了臨床路徑的北京版。“可以在此基礎(chǔ)上逐步朝全國(guó)統(tǒng)一版本邁進(jìn)，因?yàn)槿珖?guó)頂級(jí)專家都集中在北京，在北京版基礎(chǔ)上再用兩到三年的時(shí)間，納入社保、財(cái)政，納入醫(yī)療專家與經(jīng)濟(jì)學(xué)家的智慧，應(yīng)該可以做到。”

　　顧雪非說，支付制度改革也是2016年醫(yī)改重點(diǎn)工作的明確要求。“我們現(xiàn)在的按項(xiàng)目付費(fèi)，實(shí)際上還是鼓勵(lì)醫(yī)院多提供服務(wù)，而類似DRGs這種打包付費(fèi)機(jī)制，是鼓勵(lì)在打包范圍內(nèi)盡量減少資源的損耗，結(jié)余歸醫(yī)院所有，這樣在總費(fèi)用可控的前提下可以激勵(lì)醫(yī)院減少不必要的資源消耗。”不過，顧雪非提醒，在這種新的付費(fèi)方式下，也需更多考慮醫(yī)療質(zhì)量的考核。他認(rèn)為，“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量好、費(fèi)用低是一種理想的狀態(tài)，往往難以實(shí)現(xiàn)。如果通過這樣的改革，費(fèi)用下降的幅度超過質(zhì)量下降的程度，那也是一個(gè)可以接受的結(jié)果。”

　　兩位學(xué)者都提到了支付制度改革是一項(xiàng)技術(shù)性很強(qiáng)的工作，標(biāo)準(zhǔn)成本的測(cè)算非常復(fù)雜，整套系統(tǒng)的制定需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，并且要集合全國(guó)的集體智慧才能有所突破。劉遠(yuǎn)立認(rèn)為，目前國(guó)家在這方面的研究還不夠，而且醫(yī)院與醫(yī)院之間的信息化程度有待打通，信息互聯(lián)產(chǎn)生的醫(yī)療大數(shù)據(jù)是這一支付制度建立的重要基礎(chǔ)。

　　在此之間，一些IT類企業(yè)與保險(xiǎn)企業(yè)的積極作用發(fā)揮了作用，例如海虹控股、衛(wèi)寧軟件等，通過幫助醫(yī)保部門進(jìn)行技術(shù)性的處方審核，不斷積累相關(guān)大數(shù)據(jù)。例如廣東湛江的社保局，通過與海虹控股的技術(shù)合作，解決醫(yī)療費(fèi)用的審核與控制，可以便捷的自動(dòng)發(fā)現(xiàn)不規(guī)范與可疑的處方。顧雪非則介紹，新農(nóng)合在一些地方開展了有效的支付制度改革探索，例如云南祿豐的DRGs付費(fèi)、河南宜陽(yáng)以臨床路徑管理為基礎(chǔ)的單病種付費(fèi)、江蘇常熟的按床日付費(fèi)等。

　　醫(yī)療控費(fèi)中的保險(xiǎn)角色

　　DRGs還不是最徹底、最有效的支付方式，顧雪非認(rèn)為，醫(yī)保更理想的目標(biāo)應(yīng)該是長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮國(guó)民的健康問題，是健康保險(xiǎn)，而不僅僅是疾病保險(xiǎn)，“但轉(zhuǎn)變是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，因?yàn)樗嗅t(yī)保管理者的人都會(huì)盯著基金赤字的問題，對(duì)醫(yī)保管理方而言，最好的辦法是用簡(jiǎn)單的方式把費(fèi)用控制住。”

　　顧雪非說，在國(guó)家十三五規(guī)劃綱要中，醫(yī)改、醫(yī)保、醫(yī)藥、重大疾病防控等內(nèi)容都被放在健康中國(guó)的框架下，醫(yī)保的功能定位不僅僅是解決就醫(yī)負(fù)擔(dān)、分散疾病風(fēng)險(xiǎn)，而是要充分發(fā)揮其配置醫(yī)療資源的功能。而在最近的2016年醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)中，又提到了鼓勵(lì)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保統(tǒng)一的管理體制。“三明的改革就是把醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的管理全部集中起來(lái)了，因?yàn)獒t(yī)療與醫(yī)保如果是對(duì)抗的狀態(tài)，很可能是一個(gè)兩敗俱傷的局面。”

　　醫(yī)保作為第三方付費(fèi)者，醫(yī)保全民覆蓋后，醫(yī)生與患者的利益是一致的，醫(yī)保無(wú)法根本制約醫(yī)生與患者的行為，醫(yī)生與患者出現(xiàn)“合謀”是完全有可能的。顧雪非認(rèn)為，這就是美國(guó)出現(xiàn)HMO的原因。HMO是HealthMaintenanceOrganization的縮寫，相當(dāng)于保險(xiǎn)公司辦醫(yī)院或者醫(yī)院辦保險(xiǎn)公司，這種組織在美國(guó)三分之一的市場(chǎng)。這個(gè)組織最理想的狀況就是它為了自身的財(cái)務(wù)安全或經(jīng)濟(jì)收入，主動(dòng)去關(guān)心投保者的健康，盡量讓他們少生病或者不生病。“HMO這種組織就是讓醫(yī)療與保險(xiǎn)統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生既對(duì)患者忠誠(chéng)，也對(duì)保險(xiǎn)公司忠誠(chéng)，這中間就有了平衡，可以取得比較好的控費(fèi)效果。”顧雪非說，“而且，HMO是健康管理組織，一方面它是醫(yī)療與醫(yī)保的融合，另一方面它從健康入手，不僅有了轉(zhuǎn)診制度，而且讓全科醫(yī)生為參保人做積極的健康管理工作，因?yàn)楣?jié)省的錢就是整個(gè)集團(tuán)的利益。”

　　顧雪非認(rèn)為，當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用很難控制的時(shí)候，HMO是很值得借鑒的路徑，其實(shí)質(zhì)就是保險(xiǎn)與醫(yī)療真正意義上的融合。但是在中國(guó)，截止2015年底商保約為2000億元的規(guī)模，而中國(guó)整個(gè)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以及新農(nóng)合，規(guī)模達(dá)到一萬(wàn)五千億左右，商保規(guī)模遠(yuǎn)不能與社會(huì)醫(yī)保相提并論。“HMO的原理可以借鑒，”顧雪非說，“從社會(huì)醫(yī)保的原理來(lái)說的話，那就是醫(yī)療與醫(yī)保需要協(xié)調(diào)發(fā)展，因?yàn)橐粋€(gè)是供給側(cè)，一個(gè)是需求側(cè)。醫(yī)?；鸩⒉皇钦f要控制住不花，結(jié)余多了會(huì)是個(gè)很糟糕的結(jié)果；最好的結(jié)果是錢花得好，基金支出效率高，這就需要通過支付制度改革，通過績(jī)效考核機(jī)制，通過醫(yī)生的收入分配制度來(lái)實(shí)現(xiàn)。

　　對(duì)于這一更為徹底、有效的控費(fèi)方式，劉遠(yuǎn)立則仍有保留，他認(rèn)為HMO在現(xiàn)實(shí)情況下也可能出現(xiàn)過度節(jié)省的情況。“美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)表明，也有一些消費(fèi)者，特別是癌癥患者，他們?cè)贖MO的服務(wù)下，認(rèn)為自己被剝奪了接受最新藥物治療的權(quán)利。這說明這種形式也有自身的天花板。一些有能力的消費(fèi)者，希望獲得選擇的自由與權(quán)利，所以HMO是美國(guó)醫(yī)療體系中三分天下之其一。在具體的現(xiàn)實(shí)情境下，也會(huì)因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司缺乏能力或者動(dòng)力而出現(xiàn)弊端，不過HMO的動(dòng)力與壓力確實(shí)會(huì)比別的方式大很多。