《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》1月12日出臺，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度結(jié)合，逐步建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。華泰聯(lián)合研究員羅毅表示，這標示著全面醫(yī)療保險制度的搭建，政策從醫(yī)保的覆蓋范圍、籌資政策、支付比例、管理和監(jiān)督方面進行更新和完善。商業(yè)保險公司將參與醫(yī)療保險，提高制度效能。作為補充的商業(yè)健康保險將分擔(dān)基本醫(yī)療保險的重擔(dān)，占據(jù)重要市場地位。這對于商業(yè)保險公司而言是打開市場的又一扇窗。商業(yè)健康險的發(fā)展前提是解決控費方案，國內(nèi)企業(yè)正在探索的PBM業(yè)務(wù)可為控費方案提供幫助。PBM業(yè)務(wù)提供商借此迎來發(fā)展機遇期。

　　商業(yè)健康險迎發(fā)展春天

　　由于醫(yī)療費用增加、醫(yī)保籌資增速放緩及人口老齡化，醫(yī)保基金面臨前所未有的收支壓力。數(shù)據(jù)顯示，2014年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總收入9687億元，支出8134億元，分別比上年增長17.4%和19.6%，盡管收仍然大于支，但收入增幅明顯低于支出增幅。在我國老齡化程度不斷加深，而退休人員尤其是失能失智老人的平均醫(yī)?；鸹ㄙM是約為在職人員的3倍以上，支出增速將更加高于收入增速。在此背景下，《意見》提出將適當提高個人繳費比重。

　　《意見》同時提出要加強商業(yè)保險的銜接，以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)。引入優(yōu)質(zhì)保險公司對醫(yī)療保險的經(jīng)營管理將提高整體效能，也能為商業(yè)保險公司帶來效益。同時，商業(yè)健康保險將成為基本醫(yī)療保險的重要補充和支撐。

　　當前部分省市基本醫(yī)療保險已委托商保公司市場化運作。2015年，上海將率先嘗試用醫(yī)保個人賬戶結(jié)余資金購買商業(yè)醫(yī)療保險，并確認以“病種”劃定補助金額；2016年1月起，作為政府購買服務(wù)的方式，安徽25個縣市將正式啟動商業(yè)保險公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報銷補償、結(jié)算等服務(wù)。大病醫(yī)保的市場化正在探索的有太倉、湛江、襄陽三大模式。其操作思路如出一轍，地方醫(yī)保用部分資金購買商業(yè)保險公司的健康險，地方醫(yī)保報銷一部分，剩下部分由商業(yè)保險公司負責(zé)。

　　至2015年10月，商業(yè)健康險保費收入占商業(yè)保險保費收入9%，離國際標準30%相距甚遠。為支持商業(yè)健康險的發(fā)展，財政部、國家稅務(wù)總局、保監(jiān)會于2015年12月發(fā)布關(guān)于實施商業(yè)健康保險個人所得稅政策試點的通知，對試點地區(qū)個人購買符合規(guī)定的健康保險產(chǎn)品支出按照2400元/年的限額予以稅前扣除。該政策實為將個人所得稅起征點每月提高200元。在個稅繳納人數(shù)2800萬人中，假設(shè)其中30%-50%的人為稅率敏感人群，則稅優(yōu)政策可帶來200億-330億元健康險保費收入。

　　羅毅表示，目前商業(yè)健康保險仍以“微利經(jīng)營”為原則，擴大市場才能獲得更多收益。這對保險公司的產(chǎn)品設(shè)計、營銷方案、風(fēng)險控制等方面提出了高要求，窗口機遇的同時帶來了盈利模式的挑戰(zhàn)。這對于產(chǎn)品設(shè)計能力強、營銷渠道廣、精算專業(yè)隊伍強的大型商業(yè)保險公司來說是一次機會。

　　解決控費方案是前提

　　中國人保一位高管告訴中國證券報記者，商業(yè)保險業(yè)務(wù)的發(fā)展難處有四點。首先是產(chǎn)品種類的匱乏，當前多數(shù)品種僅針對健康人群，沒有針對慢性病患者和亞健康人群的產(chǎn)品。其次是核保和理賠效率低下（人工審核）。第三是缺乏足夠的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人員作為后臺提供研究支持。第四是沒有切實的流行病學(xué)數(shù)據(jù)使得精算結(jié)果的可靠性大打折扣，如疾病發(fā)生率，醫(yī)療費用支出率，平均余命等統(tǒng)計資料不足，使得產(chǎn)品為保險公司創(chuàng)造的收益沒有實現(xiàn)最大化。“目前健康險基本與財產(chǎn)險捆綁銷售，單獨的商業(yè)健康險難以實施。國外一般是PBM公司為商業(yè)保險公司出具控費方案，但國內(nèi)PBM業(yè)務(wù)的發(fā)展并不成熟。”

　　PBM是指“醫(yī)療福利管理”業(yè)務(wù)，來源于美國。該業(yè)務(wù)有助于商業(yè)健康險控費方案的解決，其核心價值在于降低醫(yī)療費用，控制醫(yī)療成本的增長，節(jié)約賠付資金。

　　在美國，PBM作為大型商業(yè)保險的分支機構(gòu)，可通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理醫(yī)療費用，降低商業(yè)保險的賠付率。

　　中國郵電大學(xué)教授呂廷杰介紹，根據(jù)中國醫(yī)藥體制現(xiàn)狀，引進PBM與醫(yī)藥電子商務(wù)結(jié)合，主要對國內(nèi)商業(yè)保險起到兩點作用：首先是提高商業(yè)健康險的風(fēng)險管理能力，建立相應(yīng)商業(yè)保險藥品報銷目錄，可以為保險公司提供管理服務(wù)理念和模式，包括理賠管理、被保人登記注冊等，大大提高風(fēng)險控制能力。其次是提高商業(yè)醫(yī)療保險的盈利水平。由于保險公司長期以來和醫(yī)院的合作不緊密，一些重大疾病的發(fā)生率、診療支出等信息，保險公司根本無從獲得，保險費率的制訂缺少科學(xué)指導(dǎo)依據(jù)，無法保證健康險產(chǎn)品盈利水平甚至導(dǎo)致虧損。商業(yè)保險引入PBM后，可利用PBM成熟的醫(yī)藥電子商務(wù)管理系統(tǒng)，集中管理投保人就醫(yī)信息，降低商業(yè)保險賠付費用。

　　國內(nèi)企業(yè)試水PBM

　　目前國內(nèi)試水PBM業(yè)務(wù)的企業(yè)主要有海虹控股、嘉事堂、國控健康、平安保險。其中，海虹控股與美國ESI集團合作，試圖將PBM業(yè)務(wù)引入中國市場。

　　2014年11月，海虹控股宣布與德國通用再保險股份公司上海分公司及中國人壽再保險股份有限公司簽署合作協(xié)議，共同探索挖掘潛在客戶，幫助雙方進一步提升整體運營效果，提高健康服務(wù)質(zhì)量及水平。

　　通用再保險是全球最大的再保險公司之一，在美國市場占據(jù)主導(dǎo)地位。海虹控股將為通用再保險提供風(fēng)險篩選、健康管理、理賠服務(wù)和理賠管理服務(wù)，同時提供人群醫(yī)療費用、疾病統(tǒng)計等業(yè)務(wù)研究成果給通用再保險，以幫助產(chǎn)品創(chuàng)新和合理定價。而中壽再保險專門經(jīng)營人壽再保險業(yè)務(wù)，注冊資本為67.2億。海虹控股將承擔(dān)雙方合作產(chǎn)品的管理服務(wù)，管理醫(yī)療與健康服務(wù)團隊。

　　2015年8月，嘉事堂攜手中國人壽與蚌埠市政府、鄂州市政府簽署了醫(yī)保服務(wù)合作協(xié)議。公司在藥品GPO（藥品采購組織）領(lǐng)域耕耘2年，已具備成熟的GPO項目管理團隊和完善的藥品議價系統(tǒng)。

　　平安保險通過“平安藥網(wǎng)”與“平安醫(yī)網(wǎng)”兩網(wǎng)“合璧”，整合出電子化的健康管理解決方案。平安保險的一系列動作并不是傳統(tǒng)企業(yè)投身“觸網(wǎng)”潮簡單的跟進，而在于其核心業(yè)務(wù)相關(guān)的醫(yī)藥健康市場，構(gòu)建屬于自己的PBM產(chǎn)業(yè)鏈，與健康保險業(yè)務(wù)相得益彰。

　　隨著國家力推商業(yè)健康險的發(fā)展，PBM可以為保險公司設(shè)計增量產(chǎn)品，并使得存量產(chǎn)品的效率和收益優(yōu)化，從而收取新產(chǎn)品的設(shè)計費；核保與核賠的審單費用；慢性病健康管理業(yè)務(wù)嵌入商業(yè)保險產(chǎn)品中實現(xiàn)銷售收入；保費直接分成等。