在本屆歐洲心臟病學(xué)會（ESC）年上，時隔4年，NSTE-ACS管理指南（以下簡稱“新指南”）再次更新，較為全面地總結(jié)了當前NSTE-ACS診療領(lǐng)域的重要研究進展，并給出了相關(guān)的診療推薦，用于指導(dǎo)臨床實踐。對于NSTE-ACS，優(yōu)化的診斷及處理流程對于患者的盡早診斷、盡早治療，從而改善預(yù)后具有重要意義，新指南從診斷、危險分層及治療3個方面對NSTE-ACS的診療進行了闡述，推薦了相應(yīng)的處理流程，并將患者的診斷和處理小結(jié)為6步，即①初始評估及路徑；②診斷、風(fēng)險評估及心律監(jiān)測；③抗栓治療；④介入治療策略；⑤血運重建方式；⑥出院及出院后管理，包括了入院到出院全程，極具指導(dǎo)作用。

　　患者入院應(yīng)快速評估、盡早診斷，并進行危險分層和心律監(jiān)測

　　患者入院后是否能得到快速的評估，進入ACS診療流程是非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。新指南指出，患者入院到首次心電圖檢查的延遲時間不應(yīng)長于10分鐘。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者典型的臨床表現(xiàn)、12導(dǎo)聯(lián)心電圖對患者進行初步評估，同時應(yīng)基于患者的胸痛的特點、心血管危險因素、冠心病（CAD）病史等確定其患冠心病的可能性。

　　在NSTE-ACS的診斷中，新指南強化了高敏肌鈣蛋白檢測對盡早診斷的意義，要求肌鈣蛋白檢測結(jié)果在患者入院60分鐘內(nèi)獲得，并1h~3h內(nèi)重復(fù)檢測高敏肌鈣蛋白水平。

　　新指南還建議根據(jù)病史、癥狀、體征、心電圖和其他實驗室檢查評估患者的缺血或出血風(fēng)險，可采用GRACE2.0風(fēng)險評估系統(tǒng)對患者進行風(fēng)險分層。

　　另外，鑒于心律失常的發(fā)生對NSTE-ACS患者預(yù)后影響較大，新指南首次提出了根據(jù)患者發(fā)生心律失常的風(fēng)險進行不同時長的心律監(jiān)測，即對于心律失常低風(fēng)險的NSTEMI患者（不具備以下任一情況者：血液動力學(xué)不穩(wěn)定、嚴重心律失常、左室射血分數(shù)＜40%、再灌注失敗、其他關(guān)鍵冠狀動脈狹窄或PCI相關(guān)并發(fā)癥），應(yīng)考慮進行≤24小時的心律監(jiān)測或直到進行PCI；對于心律失常中高風(fēng)險的患者，心律監(jiān)測應(yīng)＞24小時；不穩(wěn)定性心絞痛患者則無需心律監(jiān)測。

　　確定診斷后即刻開始抗栓治療

　　抗栓治療是NSTE-ACS治療的基石，新指南指出，只要確定診斷后即應(yīng)馬上開始。而抗栓治療藥物的選擇應(yīng)基于已選擇的管理策略（保守或侵入性治療）和血運重建方式（PCI或CAGB），藥物使用劑量則應(yīng)綜合考慮患者的年齡及腎功能決定。一旦診斷為NSTE-ACS的患者，如無禁忌證，推薦P2Y12抑制劑聯(lián)合阿司匹林治療12個月（Ⅰ，A）。替格瑞洛（負荷劑量180mg，日劑量90mgbid）推薦用于所有缺血中高危風(fēng)險的無禁忌證患者（如肌鈣蛋白升高），不論患者的起始治療方案如何，也包括之前應(yīng)用過氯吡格雷的患者（應(yīng)該在開始替格瑞洛治療時停用氯吡格雷）（Ⅰ，B）；普拉格雷（負荷劑量60mg，日劑量10mg）適用于準備進行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的無禁忌證患者（Ⅰ，B）；而氯吡格雷（負荷劑量300~600mg，日劑量75mg）僅推薦用于不能應(yīng)用替格瑞洛或普拉格雷或需進行口服抗凝藥治療的患者（Ⅰ，B）。

　　此外，對于準備進行保守治療的NSTEMI患者，如無高出血風(fēng)險，推薦替格瑞洛治療（優(yōu)于氯吡格雷）。但對于準備進行介入治療的患者，開始使用替格瑞洛（優(yōu)于氯吡格雷）的最優(yōu)時間尚不能確定，而普拉格雷僅被建議在冠脈造影后PCI術(shù)前使用。

　　目前，對于雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）的最優(yōu)持續(xù)時間仍需要討論，新指南提出應(yīng)根據(jù)患者缺血與出血風(fēng)險決定患者的治療時間。基于DAPT和PEGASUS研究，對于高缺血風(fēng)險/低出血風(fēng)險的患者，可以考慮延長DAPT超過傳統(tǒng)的1年時間[30個月（使用普拉格雷或氯吡格雷）或48個月（使用替格瑞洛）]，延長DAPT也可能對這些患者有益（IIb，A）。相反，對于高出血風(fēng)險的患者可以考慮縮短DAPT時間。

　　根據(jù)患者特點選擇不同介入治療策略及血運重建方式

　　冠狀動脈造影及冠狀動脈血運重建術(shù)在新指南中仍然得到了重要推薦。而對于NSTE-ACS患者介入治療的時機，新指南根據(jù)患者疾病嚴重程度及危險分層分為3種：直接介入治療策略（＜2小時）、早期介入治療策略（＜24小時）、介入治療策略（＜72小時）和選擇性介入治療策略，給予了臨床醫(yī)生更加明確和細化的指導(dǎo)。此外，對入手術(shù)入路的選擇，基于RIVAL和MATRIX研究結(jié)果，橈動脈入徑獲得了首選推薦。

　　NSTE-ACS患者血運重建方式的選擇因缺乏在這一人群中比較PCI和CABG臨床效果的研究，因此，新指南對穩(wěn)定性NSTE-ACS患者血運重建方式的推薦與穩(wěn)定性CAD患者的保持了一致。對于單血管病變的患者，首選PCI+罪犯病變血管支架置入；而對于多血管病變的患者，應(yīng)根據(jù)患者特點個體化決定應(yīng)用PCI或CABG。

　　出院后管理及二級預(yù)防同樣非常重要

　　雖然NSTE-ACS相關(guān)的不良事件常發(fā)生在疾病早期階段，但新指南指出，發(fā)病后幾個月內(nèi)仍有發(fā)生心肌梗死或死亡的風(fēng)險，因此，患者出院后的管理及二級預(yù)防同樣非常重要。

　　心血管事件的二級預(yù)防包括了優(yōu)化的藥物治療、危險因素管理及生活方式改變?nèi)邕\動、戒煙等。新指南推薦，無禁忌證的NSTE-ACS患者應(yīng)盡早開始高強度他汀治療，并長期維持。

　　眾所周知，我國ACS患者人群龐大，且其發(fā)病率與死亡率仍在不斷攀升，增強臨床診療的規(guī)范性、建立起適用于我國的患者管理模式是改善NSTE-ACS等心血管疾病防治現(xiàn)狀的關(guān)鍵之一。此次ESCNSTE-ACS指南的更新，為臨床實踐帶來了諸多實用的推薦意見及診療流程，值得我們仔細研讀。學(xué)習(xí)指南并不是為了照搬指南，而是為了從中獲得啟發(fā)，更好地為我國患者服務(wù)。