在本屆歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）年上，時(shí)隔4年，NSTE-ACS管理指南（以下簡(jiǎn)稱“新指南”）再次更新，較為全面地總結(jié)了當(dāng)前NSTE-ACS診療領(lǐng)域的重要研究進(jìn)展，并給出了相關(guān)的診療推薦，用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。對(duì)于NSTE-ACS，優(yōu)化的診斷及處理流程對(duì)于患者的盡早診斷、盡早治療，從而改善預(yù)后具有重要意義，新指南從診斷、危險(xiǎn)分層及治療3個(gè)方面對(duì)NSTE-ACS的診療進(jìn)行了闡述，推薦了相應(yīng)的處理流程，并將患者的診斷和處理小結(jié)為6步，即①初始評(píng)估及路徑；②診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及心律監(jiān)測(cè)；③抗栓治療；④介入治療策略；⑤血運(yùn)重建方式；⑥出院及出院后管理，包括了入院到出院全程，極具指導(dǎo)作用。

　　患者入院應(yīng)快速評(píng)估、盡早診斷，并進(jìn)行危險(xiǎn)分層和心律監(jiān)測(cè)

　　患者入院后是否能得到快速的評(píng)估，進(jìn)入ACS診療流程是非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。新指南指出，患者入院到首次心電圖檢查的延遲時(shí)間不應(yīng)長(zhǎng)于10分鐘。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者典型的臨床表現(xiàn)、12導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)患者進(jìn)行初步評(píng)估，同時(shí)應(yīng)基于患者的胸痛的特點(diǎn)、心血管危險(xiǎn)因素、冠心病（CAD）病史等確定其患冠心病的可能性。

　　在NSTE-ACS的診斷中，新指南強(qiáng)化了高敏肌鈣蛋白檢測(cè)對(duì)盡早診斷的意義，要求肌鈣蛋白檢測(cè)結(jié)果在患者入院60分鐘內(nèi)獲得，并1h~3h內(nèi)重復(fù)檢測(cè)高敏肌鈣蛋白水平。

　　新指南還建議根據(jù)病史、癥狀、體征、心電圖和其他實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估患者的缺血或出血風(fēng)險(xiǎn)，可采用GRACE2.0風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。

　　另外，鑒于心律失常的發(fā)生對(duì)NSTE-ACS患者預(yù)后影響較大，新指南首次提出了根據(jù)患者發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行不同時(shí)長(zhǎng)的心律監(jiān)測(cè)，即對(duì)于心律失常低風(fēng)險(xiǎn)的NSTEMI患者（不具備以下任一情況者：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重心律失常、左室射血分?jǐn)?shù)＜40%、再灌注失敗、其他關(guān)鍵冠狀動(dòng)脈狹窄或PCI相關(guān)并發(fā)癥），應(yīng)考慮進(jìn)行≤24小時(shí)的心律監(jiān)測(cè)或直到進(jìn)行PCI；對(duì)于心律失常中高風(fēng)險(xiǎn)的患者，心律監(jiān)測(cè)應(yīng)＞24小時(shí)；不穩(wěn)定性心絞痛患者則無(wú)需心律監(jiān)測(cè)。

　　確定診斷后即刻開始抗栓治療

　　抗栓治療是NSTE-ACS治療的基石，新指南指出，只要確定診斷后即應(yīng)馬上開始。而抗栓治療藥物的選擇應(yīng)基于已選擇的管理策略（保守或侵入性治療）和血運(yùn)重建方式（PCI或CAGB），藥物使用劑量則應(yīng)綜合考慮患者的年齡及腎功能決定。一旦診斷為NSTE-ACS的患者，如無(wú)禁忌證，推薦P2Y12抑制劑聯(lián)合阿司匹林治療12個(gè)月（Ⅰ，A）。替格瑞洛（負(fù)荷劑量180mg，日劑量90mgbid）推薦用于所有缺血中高危風(fēng)險(xiǎn)的無(wú)禁忌證患者（如肌鈣蛋白升高），不論患者的起始治療方案如何，也包括之前應(yīng)用過(guò)氯吡格雷的患者（應(yīng)該在開始替格瑞洛治療時(shí)停用氯吡格雷）（Ⅰ，B）；普拉格雷（負(fù)荷劑量60mg，日劑量10mg）適用于準(zhǔn)備進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的無(wú)禁忌證患者（Ⅰ，B）；而氯吡格雷（負(fù)荷劑量300~600mg，日劑量75mg）僅推薦用于不能應(yīng)用替格瑞洛或普拉格雷或需進(jìn)行口服抗凝藥治療的患者（Ⅰ，B）。

　　此外，對(duì)于準(zhǔn)備進(jìn)行保守治療的NSTEMI患者，如無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦替格瑞洛治療（優(yōu)于氯吡格雷）。但對(duì)于準(zhǔn)備進(jìn)行介入治療的患者，開始使用替格瑞洛（優(yōu)于氯吡格雷）的最優(yōu)時(shí)間尚不能確定，而普拉格雷僅被建議在冠脈造影后PCI術(shù)前使用。

　　目前，對(duì)于雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）的最優(yōu)持續(xù)時(shí)間仍需要討論，新指南提出應(yīng)根據(jù)患者缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)決定患者的治療時(shí)間?；贒APT和PEGASUS研究，對(duì)于高缺血風(fēng)險(xiǎn)/低出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以考慮延長(zhǎng)DAPT超過(guò)傳統(tǒng)的1年時(shí)間[30個(gè)月（使用普拉格雷或氯吡格雷）或48個(gè)月（使用替格瑞洛）]，延長(zhǎng)DAPT也可能對(duì)這些患者有益（IIb，A）。相反，對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可以考慮縮短DAPT時(shí)間。

　　根據(jù)患者特點(diǎn)選擇不同介入治療策略及血運(yùn)重建方式

　　冠狀動(dòng)脈造影及冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)在新指南中仍然得到了重要推薦。而對(duì)于NSTE-ACS患者介入治療的時(shí)機(jī)，新指南根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度及危險(xiǎn)分層分為3種：直接介入治療策略（＜2小時(shí)）、早期介入治療策略（＜24小時(shí)）、介入治療策略（＜72小時(shí)）和選擇性介入治療策略，給予了臨床醫(yī)生更加明確和細(xì)化的指導(dǎo)。此外，對(duì)入手術(shù)入路的選擇，基于RIVAL和MATRIX研究結(jié)果，橈動(dòng)脈入徑獲得了首選推薦。

　　NSTE-ACS患者血運(yùn)重建方式的選擇因缺乏在這一人群中比較PCI和CABG臨床效果的研究，因此，新指南對(duì)穩(wěn)定性NSTE-ACS患者血運(yùn)重建方式的推薦與穩(wěn)定性CAD患者的保持了一致。對(duì)于單血管病變的患者，首選PCI+罪犯病變血管支架置入；而對(duì)于多血管病變的患者，應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)個(gè)體化決定應(yīng)用PCI或CABG。

　　出院后管理及二級(jí)預(yù)防同樣非常重要

　　雖然NSTE-ACS相關(guān)的不良事件常發(fā)生在疾病早期階段，但新指南指出，發(fā)病后幾個(gè)月內(nèi)仍有發(fā)生心肌梗死或死亡的風(fēng)險(xiǎn)，因此，患者出院后的管理及二級(jí)預(yù)防同樣非常重要。

　　心血管事件的二級(jí)預(yù)防包括了優(yōu)化的藥物治療、危險(xiǎn)因素管理及生活方式改變?nèi)邕\(yùn)動(dòng)、戒煙等。新指南推薦，無(wú)禁忌證的NSTE-ACS患者應(yīng)盡早開始高強(qiáng)度他汀治療，并長(zhǎng)期維持。

　　眾所周知，我國(guó)ACS患者人群龐大，且其發(fā)病率與死亡率仍在不斷攀升，增強(qiáng)臨床診療的規(guī)范性、建立起適用于我國(guó)的患者管理模式是改善NSTE-ACS等心血管疾病防治現(xiàn)狀的關(guān)鍵之一。此次ESCNSTE-ACS指南的更新，為臨床實(shí)踐帶來(lái)了諸多實(shí)用的推薦意見及診療流程，值得我們仔細(xì)研讀。學(xué)習(xí)指南并不是為了照搬指南，而是為了從中獲得啟發(fā)，更好地為我國(guó)患者服務(wù)。