在全民醫(yī)保體制下，醫(yī)療付費方式事實上就是醫(yī)療服務的定價機制，也是針對醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生薪酬的激勵機制。醫(yī)療付費方式的變革將從本質(zhì)上改變醫(yī)生、患者和醫(yī)療機構(gòu)三者的利益根基。醫(yī)療付費改革的目標必須實現(xiàn)醫(yī)生、患者和醫(yī)療機構(gòu)三者的“激勵相容和利益相容”，使醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生在追求自身利益的同時能與患者利益相向而行，最終實現(xiàn)患者利益的最大化。

　　付費方式始終是醫(yī)生行為的“風向標”

　　世界各國醫(yī)療付費方式多種多樣，主要包括：按服務項目付費（feeforservice）；按服務單元付費（serviceunit）；總額預付制（globalbudget）；按人頭付費（capitation）和按疾病診斷相關(guān)分組支付，也稱按疾病診斷分類定額預付制（diagnosisrelatedgroups-prospectivepaymentsystem，DRGs-PPS）。前兩種醫(yī)療付費方式是后付制，而后幾種則為預付制。

　　我國長期以來付費方式主要是按服務項目付費為主，即最原始的“照單付費”方式，參保人接受醫(yī)療服務之后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按各服務項目的價格和實際服務量，向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。很明顯，這種付費方式不利于對醫(yī)療費用的控制，容易導致醫(yī)生出現(xiàn)濫開檢查、開人情方、大處方、分解處方、開過時或超前日期處方、不按規(guī)定限量開藥、放棄使用廉價藥品等趨利行為。

　　近年來我國各地逐漸開始對部分治療手段成熟的病種實施單病種付費制度，即醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學地制定出每一種疾病的定額支付標準，結(jié)合診療人次，向醫(yī)療服務機構(gòu)支付醫(yī)療費用。將某一病種打包付費，超支自付，結(jié)余自留。這種付費方式雖然可以在一定程度上規(guī)范醫(yī)生行為，控制醫(yī)療費用，但由于疾病的復雜性導致這種方式執(zhí)行的效果不佳。比如：同一種疾病可能發(fā)病原因不相同，診療手段自然也不同，并發(fā)癥也因人而異，采取同一種方法治療，則有悖醫(yī)療原理。因而，為了不讓自己虧本，醫(yī)生傾向于將病人診斷為高費用病例種類，積極誘導患者拒絕手術(shù)，以各種理由保守治療，消極診治放任并發(fā)癥發(fā)生和以無床為由拒絕收治、虛擬病情轉(zhuǎn)診、與患者合謀擴大并發(fā)癥等。

　　同時，我國在門診及社區(qū)開展的按人頭付費制度，也存在導致醫(yī)生過分注重基金節(jié)省，參?；颊叩尼t(yī)療質(zhì)量難以得到保障的風險。

　　由此可見，付費方式始終是最敏感的醫(yī)生行為法則，它始終左右著醫(yī)療行為，決定著患者所能獲得的實際就醫(yī)質(zhì)量和利益。

　　現(xiàn)行付費方式壓低了醫(yī)生的陽光收入

　　1956年，在帕斯捷爾納克那部著名的小說里，日瓦戈醫(yī)生厭惡并希望遠離政治，但終究被政治裹挾。50多年后，中國的醫(yī)生們正面臨著日瓦戈式的困境。由于現(xiàn)行付費方式和薪酬體制，使醫(yī)生長期處在薪酬收入的灰色狀況，帶著難以名狀的無奈而飽受社會爭議。

　　一位外科醫(yī)生曾表示：每個醫(yī)生都有醫(yī)保限額，每個病人平均的保額不能超過3萬元，每個病人被要求平均住院時間不超過15天。作為一名外科大夫，醫(yī)生接觸的病人大都需要長時間住院與高保額分配，超出預算成為經(jīng)常性事件，這樣的結(jié)果只能是扣獎金扣績效工資。“臨床醫(yī)生負擔增大的同時，患者自費藥品還要控制比率，不能超過15%~20%，那些危重病人怎么控制？這是把困難留給了醫(yī)生。”

　　目前中國的醫(yī)保付費方式實行的“總額預付制”是在醫(yī)院層面上實施“總額預付制”。等于把一個大的風險池分級為一個個小風險池，每個小風險池對應著一個醫(yī)院，讓醫(yī)院來承擔醫(yī)療費用波動的風險。因此，推諉危重和高費用病人就成為總額預付制的一個自然特征，媒體經(jīng)常報道多地醫(yī)院拒收醫(yī)保病人，其背后的原因就有醫(yī)保費用的支付方式的弊端。

　　實際上，通常醫(yī)院會把醫(yī)保資金定額分解到每個科室，科室再把額度分解到醫(yī)生，風險池越來越小，醫(yī)保的風險分散功能越來越弱，事實上等于把風險轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)生承擔。而醫(yī)生要想避免風險，追求自生利益的最大化顯然不能靠提高患者的診療水平來實現(xiàn)。這就可能造成從根本上背離醫(yī)療和醫(yī)生的初衷。

　　此外，醫(yī)療資源配置嚴重失衡造成，一方面，大醫(yī)院患者人滿為患，為應對超負荷的患者群，醫(yī)療質(zhì)量難以得到保障。醫(yī)生提高診療水平和聲譽驅(qū)動力明顯減弱。“三長一短”的診療體驗讓患者感到不滿，看病隨身攜帶錄音器應對醫(yī)療糾紛。另一方面，占較大多數(shù)的公立醫(yī)院醫(yī)生為國家事業(yè)編制，工資結(jié)構(gòu)死板，工資水平低，尤其對于優(yōu)秀的醫(yī)務人員來講，難以與其稀缺的技術(shù)資源相匹配。醫(yī)保付費方式又將風險轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)生承擔，因此醫(yī)生不得不尋求體制外的收入予以彌補，于是收紅包、拿回扣、大處方、濫檢查、分解收費等現(xiàn)象便屢見不鮮了。

　　至此，醫(yī)生應有的激勵來源已喪失殆盡，層出不窮的便是各種違規(guī)行為。醫(yī)療服務質(zhì)量難以保障，醫(yī)療費用卻不斷攀升，各地的醫(yī)鬧事件不斷，刺殺醫(yī)生、醫(yī)院停尸、門前靜坐等時有發(fā)生，醫(yī)患關(guān)系緊張程度不斷升級。

　　不少醫(yī)生常會困惑：為什么醫(yī)保資金結(jié)余7674億元，卻不能設計與患者利益相向的付費方式，以正向激勵的方法補貼給醫(yī)生呢？給患者提供這樣高的醫(yī)療保障國家資金承擔得起嗎？醫(yī)生的勞動價值被壓縮，醫(yī)生的陽光收入被長期壓低，這么關(guān)鍵問題為什么遲遲得不到解決呢？國家給了病人一個免費修建航母的承諾，卻只給醫(yī)生一個修自行車的錢。這樣能行嗎？

　　利益相容是解決付費方式的關(guān)鍵

　　醫(yī)療行為是典型的專業(yè)技術(shù)行為，醫(yī)患之間存在著信息高度不對稱現(xiàn)象。因此，在就醫(yī)的過程中患者自己很難保護自身利益。另一方面，即使是同一種疾病，患者之間也存在著極大的個體差異，醫(yī)生不僅需要根據(jù)患者的具體病情做出診療，而且需要對患者“察言觀色”進行不同的醫(yī)療決策。也就是說診療過程不可避免地要在一定程度依賴主診醫(yī)生的“直觀醫(yī)學”和“經(jīng)驗醫(yī)學”做出正確的判斷。因此，付費方式如果不能體現(xiàn)醫(yī)生的利益和價值，不能激發(fā)醫(yī)生的積極性也就無法實現(xiàn)真正意義上的患者利益最大化。僅以控制費用為目的，簡單、強迫性的付費方式變化可能降低醫(yī)療費，但也必然導致醫(yī)療服務質(zhì)量下降、醫(yī)生服務積極性消失以及“紅包、回扣、大處方”等的發(fā)生。

　　所以，付費方式的設計必須考慮激勵和引導醫(yī)生的正向行為，讓醫(yī)生的利益與患者的利益相容，即“宜疏不宜堵”使醫(yī)生行為趨向回歸醫(yī)療本身。

　　在國外，醫(yī)生大多分為?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生兩類。以英國對全科醫(yī)生的付費方式為例，英國的全科醫(yī)生主要承擔初級衛(wèi)生保健任務，社區(qū)居民根據(jù)自身喜好、醫(yī)生服務質(zhì)量、就醫(yī)方便程度自由選擇全科醫(yī)生作為自己的首診醫(yī)生，合約到期后居民可視服務質(zhì)量重新選擇和簽約，確保了全科醫(yī)生的服務質(zhì)量。在付費方面，政府按照全科醫(yī)生簽約人數(shù)的多少，將醫(yī)療費用按人頭預先支付給醫(yī)生，結(jié)余自留。作為社區(qū)全科醫(yī)生，一方面，因為有了按人頭付費的包干方式，醫(yī)生積極提供疾病預防、降低醫(yī)療費用的消耗；另一方面，因為有了居民選擇和簽約的約束，直接涉及醫(yī)生下年的經(jīng)濟收入，也較好地確保了全科醫(yī)生的服務質(zhì)量。通過這種選擇簽約、按人頭付費相結(jié)合的方式，醫(yī)生、患者以及政府的利益融為一體。

　　而在美國，隨著支付方式轉(zhuǎn)為推行價值醫(yī)療，強調(diào)以病人為中心和按照結(jié)果付費，使得醫(yī)生和患者的利益相容得以更好地體現(xiàn)。所謂價值醫(yī)療，按照美國梅奧醫(yī)療中心JOHNJ.SCIARRA博士解釋是說：“價值醫(yī)療”的最核心理念就是“好而不貴。既能看好病，又不用多花冤枉錢”。按照價值醫(yī)療的理念，美國在付費方式調(diào)整包括再就診率罰款（指一個月內(nèi)出現(xiàn)同一個病人因為同一種疾病再次就診，就要接受罰款）。在這種付費方式的引導下，醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)生積極性均有所提高，醫(yī)生必須把精力花在疾病本身的治療上，主動為患者尋求既保證療效又經(jīng)濟的治療方案。這就使醫(yī)療回歸到其本質(zhì)所在，也必將成為創(chuàng)建和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵所在。

　　我國長期實行的項目付費的方式及薪酬體制使醫(yī)生行為受到扭曲，積極運用付費方式這一工具對醫(yī)生薪酬激勵機制進行重構(gòu)已勢在必行。同時，必須充分尊重醫(yī)療行業(yè)“宜疏不宜堵”的客觀存在，醫(yī)療付費方式的改革方向必須使醫(yī)生獲得足以匹配其醫(yī)療服務質(zhì)量與數(shù)量的陽光收入，有效地激勵醫(yī)生為患者尋求既保證療效又經(jīng)濟的治療方案。使醫(yī)療回歸到其本質(zhì)必將使醫(yī)生的積極性和醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生顛覆性的改善。唯有如此，醫(yī)生、患者以及政府的利益才能得到最大保障！