解讀四大最新膽固醇治療指南

2015-04-13 來源：健客網(wǎng)社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：目前，已確診動脈粥樣硬化的心血管疾?。–VD）或具有患CVD高風(fēng)險的患者，這些指南均強調(diào)要改變生活方式，并將他汀類藥物作為首選方案。

　　美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）膽固醇治療指南一經(jīng)發(fā)表，就立即得到了相當(dāng)大的支持，但同樣遭受了對其實踐適用性的批評。這些批評主要來自兩個觀點：（1）取消了低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）的具體控制目標(biāo)；（2）新的風(fēng)險計算器對于起始他汀治療決定的價值。在過去的一年中，數(shù)個組織發(fā)表了治療指南，包括英國國家健康研究所和護理機構(gòu)（NICE）、美國國家脂質(zhì)協(xié)會（NLA）以及美國糖尿病協(xié)會（ADA）。

　　目前，已確診動脈粥樣硬化的心血管疾?。–VD）或具有患CVD高風(fēng)險的患者，這些指南均強調(diào)要改變生活方式，并將他汀類藥物作為首選方案。然而，不同指南對于風(fēng)險評估和治療的標(biāo)準(zhǔn)有很大差異，特別是對有或無糖尿患者的一級預(yù)防。舉例來說，NLA推薦患者選擇和治療的方法與ACC/AHA指南存在明顯差異；ADA贊同大部分ACC/AHA指南的內(nèi)容，主要區(qū)別在于對1型糖尿病患者的處理；NICE在某些方面有著獨到的見解。盡管存在這些差異，所有這些指南在做出治療決定時都考慮了實現(xiàn)價值。

　　篩查和風(fēng)險評估

　　NICE和NLA均強調(diào)將非HDL-C作為治療目標(biāo)。因此，篩查血脂不需要空腹血脂評估?；陔S機試驗證據(jù)，如果LDL-C＜190mg/dl，對于一級預(yù)防，ACC/AHA推薦年齡40～75歲個體進行風(fēng)險評估。考慮到有強有力的流行病學(xué)和試驗證據(jù)證明LDL-C水平和動脈粥樣硬化相關(guān)，臨床醫(yī)生面臨減少無心血管危險因素的年輕人長期CVD風(fēng)險的挑戰(zhàn)，特別是對于年齡小于40歲的糖尿病患者。

　　ADA已將此類患者進一步分類，根據(jù)是否存在其他危險因素（LDL-C＞100mg/dl，高血壓，吸煙，或體重指數(shù)高于正常范圍）推薦篩查，不管糖尿病類型，沒有提及除外低年齡者。令人驚奇的是，白蛋白尿不作為危險因素之一，盡管承認(rèn)其在心血管疾病中的作用。

　　NICE篩查指征包括40歲以上的1型糖尿病患者；糖尿病病程超過10年；慢性腎臟疾病或存在其他危險因素。NLA建議篩查所有年齡在20歲及以上者，根據(jù)危險因素進行風(fēng)險分層，強調(diào)利用其他生物標(biāo)志物細化風(fēng)險。NICE更新的QRISK2風(fēng)險評估計算器納入了家族史及慢性腎臟病，這與ACC/AHA不同。兩個指南均建議使用2型糖尿病的風(fēng)險計算器，而NLA建議不要使用任何糖尿病風(fēng)險計算器，沒有任何風(fēng)險計算器在隨機試驗中得到驗證。

　　降脂目標(biāo)和推薦

　　對于動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險較高的患者，包括LDL-C＞190mg/dl和/或家族性高膽固醇血癥，所有指南關(guān)于強化他汀治療必要性的觀點是一致的。ACC/AHA定義的大劑量他汀治療旨在降低LDL-C基線水平超過50%，而沒有特定的脂質(zhì)目標(biāo)。

　　對于一級預(yù)防，ACC/AHA和NICE推薦定量計算風(fēng)險，采用中等強度到高強度的他汀治療，以分別降低LDL-C或非HDL-C。然而，NLA建議風(fēng)險分層采用“越低越好”的方法，基于他汀類藥物試驗的薈萃分析推斷非HDL-C和LDL-C（包括載脂蛋白B，特別是在存在代謝綜合征和高甘油三酯的人群）的特定目標(biāo)。此外，NLA放寬了非他汀治療，IMPROVE-IT試驗最近的結(jié)果也支持這個結(jié)果，研究在他汀治療的基礎(chǔ)上增加了依澤替米貝，額外降低LDL-C導(dǎo)致顯著減少心血管疾病時間。醫(yī)生和那些很難堅持強化他汀治療的患者對此都頗為關(guān)心。

　　另外一個未回答的問題是一級預(yù)防時何時開始降低LDL-C的治療，特別是對于那些伴有風(fēng)險因素且小于40歲者。許多此類患者遠期風(fēng)險增加。生存時間風(fēng)險計算有一些價值，但來自有限的數(shù)據(jù)。所有40歲或以上無糖尿病的患者，ACC/AHA的推薦10年風(fēng)險大于7.5％者進行治療（如果5％~7.5％者LDL-C＞160mg/dl或存在其他指標(biāo)高風(fēng)險應(yīng)進行治療）。與此相反，所有40年歲或以上、LDL-C＞70mg/dl的2型糖尿病患者都應(yīng)將LDL-C降低30％~50％，不管是否存在其他危險因素。75歲以上患者的一級預(yù)防也存在類似的問題和爭論。由于缺乏足夠證據(jù)，ACC/AHA指南對于這個CVD高事件率的群體沒有任何建議。但是，ADA、NICE和NLA均提出老年人應(yīng)采用他汀治療，NICE將年齡具體到小于85歲。

　　治療監(jiān)測

　　有些人誤解ACC/AHA是因為沒有明確的降脂目標(biāo)，而較少需要脂質(zhì)監(jiān)測。LDL-C對于特定劑量他汀治療的反應(yīng)存在顯著的非均質(zhì)性，與遺傳背景、種族、性別、伴隨藥物治療有關(guān)。事實上，指南實踐中脂質(zhì)監(jiān)測是必不可少，以保證LDL-C降低的實現(xiàn)和保持。所有的指南均建議定期脂質(zhì)監(jiān)測。

　　結(jié)論

　　大多數(shù)的高危人群在過去經(jīng)常接受不恰當(dāng)?shù)奶幚?，ACC/AHA膽固醇指南的發(fā)布增加了高危人群的他汀治療。過去1年有3個重要指南發(fā)表，導(dǎo)致所有指南進行一些修正和更新，以促進更全面的方法，避免治療不夠和治療過度，并在需要的時候考慮非他汀治療

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1.高膽固醇血癥：原發(fā)性高膽固醇血癥患者，包括家族性高膽固醇血癥（雜合子型）或混合性高脂血癥（相當(dāng)于Fredrickson分類法的Ⅱa和Ⅱb型）患者，如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意，應(yīng)用本品可治療其總膽固醇（TC）升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、載脂蛋白B（Apo B）升高和甘油三酯（TG）升高。在純合子家族性高膽固醇血癥患者，阿托伐他汀可與其他降脂療法（如LDL血

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