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難治性哮喘患者的評估

2018-04-26 來源:江大附院過敏性哮喘、哮喘疾病常識  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:不典型的表現(xiàn)的包括:痰液分泌過多,肺功能下降過快,CO彌散降低以及缺乏童年時特異性反應(yīng)的病史。肺功能檢查可以做支氣管舒張實驗和彌散功能測定,
難治性哮喘患者的評估
 
在難治性成人哮喘患者的評估中,應(yīng)該強調(diào)第一步是懷疑所謂的難治性患者是否真的患有哮喘。在這一步中應(yīng)該想到臨床上有許多相似的疾病或者因素可以表現(xiàn)為哮喘。
 
在難治性哮喘患者的評估中,應(yīng)首先詢問患者病史、癥狀以及/或者之前檢查的結(jié)果,而不是在沒有特殊指證的情況下進行HRCT(高分辨率CT)的檢查,
 
只有當患者表現(xiàn)不典型時才考慮進行HRCT的檢查(有條件的推薦,證據(jù)質(zhì)量很低)。
 
不典型的表現(xiàn)的包括:液分泌過多,肺功能下降過快,CO彌散降低以及缺乏童年時特異性反應(yīng)的病史。肺功能檢查可以做支氣管舒張實驗和彌散功能測定,只有在個別情況下,當患者殘存的肺功能允許時,可以進行采用乙酰甲膽堿或者運動激發(fā)的支氣管激發(fā)實驗。
 
根據(jù)一個單中心的哮喘調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),30%-50%的嚴重哮喘患者可以歸類到難治性哮喘中。
 
其次,需要明確患者的相關(guān)情況并及時處理。所有難治性哮喘患者都應(yīng)該考慮是否存在治療依從性欠佳,以及沒有正確掌握吸入藥物的技術(shù)。
 
發(fā)現(xiàn)患者依從性差是很困難的,對每一個患者都應(yīng)該問一問這個問題。能夠加重患者哮喘嚴重程度的共存疾病包括:
 
特異性反應(yīng)和過敏,鼻竇炎,鼻息肉,胃食道反流,肥胖、吸煙,存在焦慮或者抑郁。應(yīng)特別注意對霉菌的特異性反應(yīng),尤其是煙曲霉菌,在加重患者哮喘程度中的作用。另外,藥物的副作用,尤其是皮質(zhì)激素,也應(yīng)該加以考慮。
 
評估的第三歩是區(qū)分患者的不同表型。這是一個新的評估哮喘的方法,主要是基于對嚴重哮喘患者病情不均一性的認識日漸增加,即并非所有的患者都有一樣的臨床過程,以及對目前的治療有相似的反應(yīng)。
 
盡管對某些特定哮喘表型的定義還沒有被廣泛的接受,確定某些共同的特征依然可以幫助我們采取更有效的針對性治療和預(yù)測患者不同的自然病程。
 
在進行有針對性的治療時,需考慮以下的特征或者表型:嗜酸性粒細胞炎癥,Th2參與的過敏過程,對激素治療不敏感以及肥胖。
 
1)使用痰嗜酸性粒細胞計數(shù)來指導(dǎo)嚴重哮喘患者的治療
 
在應(yīng)用痰嗜酸細胞計數(shù)經(jīng)驗豐富的中心里,指南推薦聯(lián)合使用這一技術(shù)和臨床標準(而非僅僅根據(jù)臨床標準),來指導(dǎo)重癥哮喘患者的治療。
 
在特定的患者中,這一調(diào)整可能獲益更大,可以避免不適當?shù)闹委熒?,以及浪費過多的資源。這一推薦的用處是可以確定哪些嚴重的哮喘患者適用于TH2靶向治療。
 
然而,這一條建議沒有考慮到血中嗜酸性粒細胞計數(shù)的價值,也沒有納入最近剛剛發(fā)現(xiàn)的生物學(xué)標志物,痰骨膜蛋白,一種TH2激活的生物學(xué)標志物。
 
目前還不確定痰嗜酸性細胞計數(shù)作為標記物來判斷抗IgE治療(如奧馬珠單抗)是否起效的價值,而血中嗜酸性細胞計數(shù)能夠作為一個良好的標志物來確定哪些患者會對這一治療起效。
 
2)使用呼出氣NO水平來指導(dǎo)嚴重哮喘患者的治療
 
指南中提到臨床醫(yī)生很少使用呼出氣NO水平(FeNO)來指導(dǎo)成人或者兒童嚴重哮喘的治療。應(yīng)用FeNO較高的價值在于可以避免使用不必要的資源,較低的價值是應(yīng)用FeNO監(jiān)測病情變化的獲益不明確。
 
這一條建議是基于嚴重哮喘患者數(shù)量有限的數(shù)據(jù)得來的。
 
最近的關(guān)于IL-13抗體和抗IgE治療有效性的研究發(fā)現(xiàn),F(xiàn)eNO作為預(yù)測對這一治療是否起效的標志物是合適的。
 
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