這是2017年來自《柳葉刀》發(fā)布減重成功逆轉(zhuǎn)糖尿病的一則消息

1、研究結(jié)果

試驗(yàn)在2014年7月至2017年8月期間，共招募了306位參與者。他們的年齡在20歲到65歲之間，患糖尿病時(shí)間最長(zhǎng)的是6年。

研究證實(shí)，2型糖尿病的緩解在那些減掉更多體重的參與者中更加普遍，具體數(shù)據(jù)如下：

體重增加組：0%的人獲得緩解（0/76participants）

體重減輕0-5kg組：7%的人獲得緩解（6/89participants）——體重減輕5-10kg組：34%的人獲得緩解（19/56participants）

體重減輕10-15kg組：57%的人獲得緩解（16/28participants）

體重減輕超過15kg組：86%的人獲得緩解（31/36participants）

2、作用機(jī)理

那么，為什么體重減輕能逆轉(zhuǎn)糖尿病呢？原來，胰腺周圍堆積的脂肪會(huì)給器官中控制血糖水平的β細(xì)胞帶來壓力，使它們停止生產(chǎn)足夠的胰島素，從而導(dǎo)致血糖水平失控。

簡(jiǎn)單來說，通過調(diào)整飲食減掉脂肪后，胰腺會(huì)恢復(fù)正常工作。論文的第一作者M(jìn)ikeLean教授說：“現(xiàn)在，我們有了明確的證據(jù)表明，減重10-15kg足以逆轉(zhuǎn)2型糖尿病。這是非常令人興奮的結(jié)果。”

3、同行評(píng)論

在同期發(fā)表的一篇評(píng)論文章中，東芬蘭大學(xué)的MattiUusitupa博士稱，這項(xiàng)成果是“令人印象深刻”。他強(qiáng)烈支持“2型糖尿病與體內(nèi)脂肪量過高密切相關(guān)”這一觀點(diǎn)，并建議，基于這些新發(fā)現(xiàn)，減肥應(yīng)該成為2型糖尿病治療中最優(yōu)先考慮的事情。他這樣寫道：目前2型糖尿病的治療方法主要是根據(jù)不同的算法來選擇抗糖尿病藥物和胰島素，在嚴(yán)重肥胖的患者中，如果可行，會(huì)選擇減肥手術(shù)來治療。

分享牟新博士講課內(nèi)容

今天再次分享牟新博士之前講過的一次非藥物治療方法的課，以下為講課后整理的內(nèi)容。

我是一個(gè)臨床醫(yī)生，所以我和大家一起來分享一下糖尿病治療的一些新的進(jìn)展，尤其是一些非藥物治療的方法。

非藥物治療主要的四個(gè)方向:

1、糖尿病非藥物治療的概述。

2、肥胖與限食療法。糖尿病人很多都是和肥胖相關(guān)的，尤其是這些肥胖的人群中，糖尿病的發(fā)生率非常高，所以說要想控制血糖，必須把體重減下來，這是一個(gè)很重要的手段。

3、最近這十年以來興起的2型糖尿病的手術(shù)治療。大家可能很驚奇，這么一個(gè)經(jīng)典的內(nèi)科疾病怎么會(huì)用手術(shù)去治療呢？待會(huì)兒我們一起看看。

4、糖尿病與腸道菌群的關(guān)系。

比如說限食療法，一種是極低熱量飲食；一種是生酮飲食，主要是針對(duì)肥胖的人；其次就是手術(shù)了。

另外我們也來看一下腸道菌群與糖尿病的一些相關(guān)性。

下面我們來看一下新的進(jìn)展。

肥胖與限食療法

只要講糖尿病，就離不開肥胖，所以很多做內(nèi)分泌的醫(yī)生，包括許多上海的北京的教授都在關(guān)注肥胖。

為什么呢？因?yàn)槲覀冎捞悄虿〉牟∪擞泻芏喾逝值幕颊?，很多人體重下來以后，血糖可以得到一個(gè)非常好的緩解，就可以用很少的藥物來控制血糖了。

那么就來看一下什么是肥胖，他其實(shí)是一個(gè)非常復(fù)雜的一個(gè)疾病，并不是我們想象的：我吃多了就胖。還有種情況就是我們所說的：喝涼水都長(zhǎng)肉。

有些人有誤區(qū)：只要不吃飯，多多運(yùn)動(dòng)，就能夠達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重。

但是你看看有幾個(gè)真正肥胖的的人，他可以通過飲食和運(yùn)動(dòng)就能達(dá)到一個(gè)長(zhǎng)期的體重下降，許多人瘦了馬上又反彈回去，還有些堅(jiān)持不住，很快放棄了。

減肥這個(gè)話題其實(shí)是一個(gè)非常沉重的話題，肥胖的原因很多。

跟遺傳有關(guān)系，父母雙方胖的，小孩胖的幾率明顯升高。

和環(huán)境也有關(guān)系，現(xiàn)在學(xué)校里面很多小胖墩，尤其是北方，以前的小孩都不是很胖?，F(xiàn)在環(huán)境里面有很多類似雌激素的東西，有些小孩吃了以后性發(fā)育會(huì)提前，有些小孩脂肪就會(huì)增加。

第二個(gè)就是熱量攝取過多，每天食物的攝取量遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于我們身體需要的量。早上吃燒餅的油條的，然后工作坐一上午，其實(shí)你的消耗不大。

大多數(shù)飲食的攝入是超出了消耗的。現(xiàn)在有了電子產(chǎn)品以后大家都睡得很遲；另一個(gè)原因就是壽命的延長(zhǎng)。這些因素我們統(tǒng)稱做：環(huán)境因素。

還有一個(gè)就是遺傳因素。他們共同作用下，結(jié)果就導(dǎo)致了能量代謝失衡，就變胖了。

即使把環(huán)境因素降到了最低，但是遺傳因素是不能改變的，所以說要想減肥很不簡(jiǎn)單。

什么原因會(huì)導(dǎo)致肥胖？

比如說大份的提供高熱量的食物。一頓飯，吃兩個(gè)肯德基的漢堡，1000多大卡就進(jìn)去了。

現(xiàn)在的職業(yè)體力活動(dòng)很少。以前的工人都是要自己用手操作，現(xiàn)在的工人基本上都是用機(jī)器來操作，所以大多數(shù)時(shí)間都是靜坐活動(dòng)，還有看電視，看電腦，坐著辦公，開會(huì)等等。

另外就是一些增重的藥物引起，睡眠的減少等等。

很多抗過敏藥、避孕藥，抗癲癇、抗焦慮癥的藥物都會(huì)增加體重。胰島素就是一個(gè)增加體重的藥物。

肥胖還與下丘腦的食欲中樞，以及人的大腦及胃腸道都有關(guān)系，也不是想象中的簡(jiǎn)單的一個(gè)疾病。

能量調(diào)節(jié)系統(tǒng)

比如說一個(gè)人有段時(shí)間努力了，從一百公斤減到八十公斤，覺得非常滿意。過一段時(shí)間，可能體重又反彈回來了。

第一次減肥用了一個(gè)月，第二次減肥可能要用半年，第三次可能就減不下來了。

為什么呢？因?yàn)槿梭w產(chǎn)生了一個(gè)自我保護(hù)機(jī)制，大腦不知道你在減肥，它以為你在挨餓，以為你遇到了饑荒年代，所以就會(huì)開始調(diào)控我們的新陳代謝，降低新陳代謝的速度，他為了保證你能夠生存下去。

所以說在減肥的過程中，要和人體下丘腦的這些原始的食欲中樞做對(duì)抗，是一件很不容易的事情。

肥胖會(huì)有哪些危害？

人體器官有很多黃色的細(xì)胞，這就是脂肪細(xì)胞，脂肪細(xì)胞細(xì)胞核非常小，外面就全都是油。

在青少年的時(shí)候，脂肪細(xì)胞可以增生可以分裂，過了青春期，脂肪細(xì)胞數(shù)量就不變了。

那為什么有些人胖有些人瘦呢？是因?yàn)榕值某赡耆酥炯?xì)胞更大，就像一個(gè)氣球。

回憶一下我們看到過的老外，一般都很胖，他們的脂肪都是堆在外表的，有足夠的空間可以往外生長(zhǎng)，雖然體型看起來不好看。

但是如果你的脂肪細(xì)胞都堆積在一些器官上，在身體內(nèi)部胖，他就像一個(gè)氣球一樣，越來越大，到一定的時(shí)間支撐不住就會(huì)破掉，破了以后，細(xì)胞里面的油脂就會(huì)出來。

大家會(huì)有什么感受呢？就像肌注（打屁股針）的時(shí)候打一些油性的藥物，是非常痛的。而且脂肪細(xì)胞破掉以后還會(huì)誘發(fā)炎癥，一旦引發(fā)炎癥就會(huì)出現(xiàn)很多問題。

所以最危險(xiǎn)的肥胖就是肚子的胖、內(nèi)臟的胖，我們的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)稱作：中心性肥胖。最多的就是亞洲人。很多中國(guó)人稱體重的時(shí)候，一看這個(gè)人不胖，一稱一百八一百九。

過度肥胖以后會(huì)出現(xiàn)很多的問題會(huì)出現(xiàn)糖尿病會(huì)出現(xiàn)肝硬化、脂肪肝，會(huì)出現(xiàn)高血壓，會(huì)出現(xiàn)睡眠呼吸暫停，以及關(guān)節(jié)炎。

這也是為什么我們不建議肥胖的人去參加劇烈的運(yùn)動(dòng)。你想象一下：頂著一兩百斤的體重去跑步，可能體重還沒有降下來，關(guān)節(jié)就嚴(yán)重?fù)p傷了，損傷了以后又要長(zhǎng)期臥床，到最后可能還會(huì)出現(xiàn)食道反流等等。

所以說：肥胖會(huì)導(dǎo)致一些全身性的并發(fā)癥。

簡(jiǎn)單介紹一下關(guān)于減重的藥物，一個(gè)是奧利司他，一個(gè)是利拉魯肽。

奧利司他的作用原理就是減少脂肪的吸收，起到一個(gè)減重的作用。利拉魯肽是做了心血管安全性的檢查，在降糖的同時(shí)還可以保護(hù)心血管。

剛才我們提到，肥胖其實(shí)跟很多中樞有關(guān)系，不去跟食欲中樞對(duì)抗，單純的管住嘴，邁開腿是沒用的。

很多我們的認(rèn)知都是要改變的，比如很多人認(rèn)為好好吃藥、監(jiān)測(cè)血糖就沒事了，不明白保護(hù)心血管的重要性。

到目前為止，所有的藥物里面，只有兩種藥物在降糖的同時(shí)還具有保護(hù)心血管的作用，有些甚至?xí)黾有难艿呢?fù)擔(dān)。

還有很多經(jīng)過臨床驗(yàn)證以后發(fā)現(xiàn)和我們想象的恰恰是相反的。比如以前我們降糖，我們追求將糖化降到百分之六點(diǎn)五以下甚至是六以下。

結(jié)果在07年同時(shí)出來三項(xiàng)研究，血糖降得越低死亡率反而上升了。很快，美國(guó)將標(biāo)準(zhǔn)調(diào)到了7，我們國(guó)家隨后也改了。

所以說很多的目標(biāo)，所謂的合理的目標(biāo)都是在摸索的過程中，經(jīng)過大規(guī)模的臨床驗(yàn)證，最后得出來不是我們想象的。

什么是限食療法？

能量過多，會(huì)使肝臟合成更多的脂肪，這些脂肪相當(dāng)一部分會(huì)堆積在肝臟，引發(fā)胰島素抵抗，導(dǎo)致肝臟的葡萄糖合成功能失調(diào)。

為了調(diào)節(jié)葡萄糖合成，胰島素在肝臟的濃度相應(yīng)會(huì)上升，但由于胰島素還有促進(jìn)肝臟脂肪合成的功能，這會(huì)進(jìn)一步加劇肝內(nèi)的脂肪堆積水平，從而在肝臟內(nèi)形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致糖尿病的發(fā)病。

而肝臟合成脂肪的增加，也會(huì)導(dǎo)致更多的脂肪輸送到包括胰島在內(nèi)的全身各處，胰島的胰島素分泌功能會(huì)受到脂肪影響而下降，導(dǎo)致血糖升高，而血糖升高后，在代償范圍內(nèi)又會(huì)導(dǎo)致胰島素的分泌增加，進(jìn)入肝臟繼續(xù)推動(dòng)脂肪合成，隨即更多的脂肪就會(huì)來到胰島，胰島內(nèi)的惡性循環(huán)就出現(xiàn)了

2011年英國(guó)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者只需將每日攝入600卡路里熱量的飲食習(xí)慣堅(jiān)持兩個(gè)月，就可使病情得到扭轉(zhuǎn)。研究稱低熱量飲食可減少脂肪在胰臟中的沉積，恢復(fù)胰島素的分泌，從而緩解病情。

六百大卡相當(dāng)于什么呢？肯德基的一個(gè)漢堡，另外一天就什么也不能吃了。

這個(gè)600大卡包括了碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的量，也就是說一天吃了那個(gè)漢堡，剩下時(shí)間都要喝水，持續(xù)兩個(gè)月左右。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)很多在肝臟和胰腺沉積的脂肪消除掉了，很多胰島素分泌開始增加起來，糖尿病開始緩解。

2017年美國(guó)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，以極低熱量飲食（只含有正常飲食中四分之一的熱量）可以快速逆轉(zhuǎn)小鼠的2型糖尿病。

這樣可以降低乳酸和氨基酸向葡萄糖的轉(zhuǎn)化，降低肝糖原向葡萄糖的轉(zhuǎn)化率，降低脂肪含量，從而改善肝臟對(duì)胰島素的反應(yīng)。

極低熱量飲食的這些正面效果在短短三天內(nèi)就可以觀察到。

Counterbalance研究中630例2型糖尿病患者（糖尿病病程0.5~23年）停用口服降糖藥或胰島素后，接受8周的極低熱量飲食（624kcal/d），隨后恢復(fù)等熱量飲食（根據(jù)靜息能量消耗確定），研究共觀察6個(gè)月。

但這些研究都是在醫(yī)院里密切觀察情況下進(jìn)行的，不是在家里所能做到的。

六個(gè)月以后發(fā)現(xiàn)，之前血糖基線是9.2,1周之后血糖基線是5.9，到了8周以后，許多人的胰島素分泌水平已經(jīng)正常了，正因?yàn)橐葝u素分泌正常了，血糖也降下來了。

Taylor教授的團(tuán)隊(duì)在2015年開展了一項(xiàng)小規(guī)模臨床試驗(yàn)，11名肥胖的糖尿病患者在接受1周的低卡路里飲食(800大卡/天)后，與糖尿病相關(guān)的各項(xiàng)指標(biāo)都明顯改善。

而將時(shí)間延長(zhǎng)到8周的效果會(huì)更好，有7名患者癥狀完全緩解而且，患者也不需要長(zhǎng)期忍受低熱量飲食的痛苦，在癥狀初步緩解后按照指導(dǎo)進(jìn)行健康飲食，就可以實(shí)現(xiàn)不靠藥物控制血糖。

這就是最近這幾年比較熱的極低熱量飲食法逆轉(zhuǎn)糖尿病。

逆轉(zhuǎn)不是治愈。通過動(dòng)物試驗(yàn)和人的實(shí)驗(yàn)，都證明了極低熱量飲食對(duì)于糖尿病控制的好處。

最近還有一種針對(duì)肥胖的人的飲食，叫生酮飲食。

三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)是碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)。碳水化合物最容易導(dǎo)致肥胖，吃的肥肉再多不會(huì)胖，或者說并不是吃肥肉導(dǎo)致肥胖的，脂肪是肝臟合成的，我們吃進(jìn)去的油脂都是會(huì)排出來的。

生酮飲食就是指每天碳水化合物限制在30-50克以內(nèi)，一天一兩，脂肪不限，蛋白質(zhì)稍微控制一下，最后發(fā)現(xiàn)，很多人體重會(huì)下降，這就好比健身房的健身餐。

2017年ADA將班廷獎(jiǎng)?lì)C給了在胰腺細(xì)胞學(xué)領(lǐng)域作出重大貢獻(xiàn)的DomenicoAccili博士。

DomenicoAccili博士他發(fā)現(xiàn)我們的胰腺細(xì)胞并不是死掉了，而是蟄伏起來了，當(dāng)你血糖高的時(shí)候，可能這些細(xì)胞就蟄伏了，起不了作用，當(dāng)你血糖控制的很好了，這些β細(xì)胞有可能恢復(fù)健康狀態(tài)。

手術(shù)治療糖尿病怎么樣？

臨床醫(yī)生在觀察中發(fā)現(xiàn)：減重手術(shù)治療可明顯改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些糖尿病患者的糖尿病“緩解”。

來自國(guó)內(nèi)的報(bào)道顯示，手術(shù)1年后糖尿病緩解率可達(dá)73.5%。有多項(xiàng)臨床證據(jù)表明，與強(qiáng)化生活方式干預(yù)和降糖藥物治療相比，手術(shù)能更有效地減輕體重和改善血糖，同時(shí)可使血脂、血壓等代謝指標(biāo)得到全面控制，因此，減重手術(shù)已更名為代謝手術(shù)。

2009年ADA在2型糖尿病治療指南中正式將代謝手術(shù)列為治療肥胖伴2型糖尿病的措施之一。

2011年，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟也發(fā)表立場(chǎng)聲明，正式承認(rèn)代謝手術(shù)可作為治療伴有肥胖的2型糖尿病的方法。

2011年，CDS和中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)也就代謝手術(shù)治療2型糖尿病達(dá)成共識(shí)，認(rèn)可代謝手術(shù)是治療伴有肥胖2型糖尿病的手段之一，并鼓勵(lì)內(nèi)外科合作共同管理接受代謝手術(shù)的2型糖尿病患者。

2016年，國(guó)際糖尿病組織發(fā)布聯(lián)合聲明，代謝手術(shù)首次被納入2型糖尿病的臨床治療路徑。

代謝手術(shù)的適應(yīng)證

什么人適合做手術(shù)？首先要能夠耐受手術(shù)。最好是胖的人。

年齡在18～60歲，一般狀況較好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，經(jīng)生活方式干預(yù)和各種藥物治療難以控制的2型糖尿?。℉bA1c>7.0%）或伴發(fā)疾病并符合以下條件的2型糖尿病患者，可考慮代謝手術(shù)治療。

適應(yīng)證：BMI≥32.5kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病，可行代謝手術(shù)。

代謝手術(shù)的禁忌癥

1.濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病患者，以及對(duì)代謝手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、益處、預(yù)期后果缺乏理解能力的患者。

2.1型糖尿病的患者。

3.胰島β細(xì)胞功能已明顯衰竭的2型糖尿病患者。

4.外科手術(shù)禁忌者。

5.BMI<25kg/m2。

6.GDM及其他特殊類型的糖尿病。