糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病微血管并發(fā)癥在視網(wǎng)膜血管的表現(xiàn)，目前已經(jīng)成為發(fā)達(dá)國(guó)家工作年齡人口中導(dǎo)致新增盲的首要病因。今天就來(lái)談?wù)凞R的治療。

控制血糖

DR防治的首要前提是有效控制血糖，有研究表明，如果能將糖化血紅蛋白水平穩(wěn)定在6%~7%范圍能夠有效延緩或減輕已經(jīng)存在的DR的發(fā)展。而其他諸如高血壓控制水平、血脂情況、是否吸煙等全身情況和生活習(xí)慣也已經(jīng)被證明與DR的發(fā)展密切相關(guān)。

藥物治療

迄今為止，還沒(méi)有一種口服藥物能夠?qū)σ呀?jīng)存在的DR有獨(dú)立的治療。曾經(jīng)被認(rèn)可的可能對(duì)DR有一定治療作用的羥苯磺酸鈣也沒(méi)有進(jìn)入DR的防治指南。

激光治療

視網(wǎng)膜光凝仍舊是公認(rèn)的治療或控制DR的最有效手段，通過(guò)破壞缺乏毛細(xì)血管灌注的視網(wǎng)膜組織，來(lái)達(dá)到改善視網(wǎng)膜總體缺血缺氧狀態(tài)，抑制新生血管形成，改變視網(wǎng)膜血流分布，使有限的血氧供應(yīng)更多地流向包括黃斑在內(nèi)的后極部，從而達(dá)到控制病情的作用。

視網(wǎng)膜光凝包括全視網(wǎng)膜光凝和黃斑光凝兩種方式，分別針對(duì)整個(gè)視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫兩種情況，在很多情況下也會(huì)聯(lián)合使用。1只眼全視網(wǎng)膜光凝通常分3~4次完成，每次間隔一周左右，遵循先周邊后中央的順序。但當(dāng)患者存在具有臨床意義的黃斑水腫、需同時(shí)實(shí)施黃斑光凝時(shí)，應(yīng)在治療首次完成黃斑光凝，以避免周邊視網(wǎng)膜病變被激光封閉后，視網(wǎng)膜血管滲出物向黃班遷移，加重視力損害。對(duì)于部分患者激光治療過(guò)程中可能出現(xiàn)水腫、出血加重，玻璃體視網(wǎng)膜增殖發(fā)展等病情惡化的表現(xiàn)。避免的關(guān)鍵在于選擇合適的病例，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)明顯纖維增殖牽拉的患者應(yīng)避免強(qiáng)行光凝，必要時(shí)應(yīng)通過(guò)手術(shù)解除牽拉，為光凝創(chuàng)造條件。另外一種可能影響眼內(nèi)光凝的的情況是由于嚴(yán)重的白內(nèi)障或玻璃體混濁造成的屈光間質(zhì)不清無(wú)法有效光凝，或光凝所需能量過(guò)多，促進(jìn)眼內(nèi)增殖，這種情況下同樣應(yīng)該考慮通過(guò)白內(nèi)障、玻璃體手術(shù)為光凝創(chuàng)造條件。而分次光凝避免單次光凝過(guò)量同樣能夠避免類(lèi)似情況的發(fā)生，對(duì)于那些在正常治療過(guò)程中出現(xiàn)黃斑水腫加重等較輕微反應(yīng)的病例，應(yīng)向患者解釋不必過(guò)分擔(dān)心，多數(shù)會(huì)在數(shù)月內(nèi)自行恢復(fù)，光凝期間維持血糖、血壓穩(wěn)定，光凝前眼內(nèi)注射抗新生血管藥物也是避免上述情況發(fā)生的重要手段。

手術(shù)治療

DR玻璃體手術(shù)的目的在于清除玻璃體積血，解除威脅視力的視網(wǎng)膜牽拉，恢復(fù)視網(wǎng)膜的生理解剖結(jié)構(gòu)，為全視網(wǎng)膜光凝創(chuàng)造條件。隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入、手術(shù)技巧的提高、手術(shù)設(shè)備的改進(jìn)以及抗新生血管藥物的輔助應(yīng)用，DR玻璃體手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較以往明顯降低、成功率明顯提高，適應(yīng)證也較以往有所放寬：教科書(shū)上玻璃體出血3月以上實(shí)施手術(shù)的原則，已經(jīng)被越來(lái)越多的醫(yī)生突破。這一方面在于早期手術(shù)有望獲得更好的預(yù)后視力，另一方面，由于相當(dāng)數(shù)量的患者病史敘述不夠明確，過(guò)多的等待可能延誤病情。對(duì)于DR玻璃體手術(shù)中是否聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)的問(wèn)題仍舊存在爭(zhēng)議，聯(lián)合手術(shù)的好處是一次完成減少手術(shù)次數(shù)，但由于糖尿病患者術(shù)后眼部經(jīng)常存在慢性炎癥反應(yīng)，聯(lián)合手術(shù)后經(jīng)?？梢钥吹酵?、虹膜后粘連，一次在白內(nèi)障嚴(yán)重程度不影響玻璃體手術(shù)的情況下，選擇分期手術(shù)，待眼底病變穩(wěn)定后再行白內(nèi)障手術(shù)未嘗不是一種選擇。

糖尿病患者的白內(nèi)障手術(shù)也需要慎重對(duì)待。對(duì)于已經(jīng)存在DR、未經(jīng)治療的患者，應(yīng)該明確的是無(wú)論白內(nèi)障手術(shù)順利與否都有可能加速DR發(fā)展。如果白內(nèi)障嚴(yán)重程度不影響眼底檢查和治療，應(yīng)該先處理眼底病變，再接受白內(nèi)障手術(shù)。如果因?yàn)榘變?nèi)障嚴(yán)重?zé)o法處理眼底，也要叮囑患者在白內(nèi)障術(shù)后及時(shí)檢查眼底、處理病變，由于DR嚴(yán)重程度并不總是與視力呈現(xiàn)正相關(guān)的關(guān)系，會(huì)導(dǎo)致部分患者視力改善后，忽視DR的存在，直至視力嚴(yán)重下降、出現(xiàn)新生血管青光眼等嚴(yán)重病變才來(lái)就醫(yī)，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。對(duì)于白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師來(lái)說(shuō)，術(shù)中撕囊直徑應(yīng)盡量大，選擇較大的人工晶體、術(shù)后充分活動(dòng)瞳孔，都將為日后眼底病變的治療創(chuàng)造有利的條件。

眼內(nèi)注射

玻璃體腔內(nèi)注射是治療眼部疾病的一條傳統(tǒng)給藥途徑，優(yōu)點(diǎn)在于藥物用量少，局部應(yīng)用全身影響小，作用直接；但也存在誘發(fā)眼內(nèi)炎等嚴(yán)重副作用的潛在風(fēng)險(xiǎn)，以往使用頻率并不高。但近幾年隨著一些新劑型和特效藥物的出現(xiàn)，以及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的更新，眼內(nèi)注射逐漸成為一種重要的眼底病治療手段，其所涉及的病種和接受治療的病例數(shù)量處于快速增長(zhǎng)中。而DR作為一種逐漸增多的重要致盲性眼底病變，也在這一新興的治療領(lǐng)域內(nèi)收到越來(lái)越廣泛的關(guān)注。目前涉及DR眼內(nèi)注射的藥物主要涉及糖皮質(zhì)激素和抗新生血管藥物等幾類(lèi)。

糖皮質(zhì)激素眼內(nèi)注射主要用于治療糖尿病性黃斑水腫（DME）。早前使用較多的是曲安奈德，治療有效期多為3月以內(nèi)，可能需多次注射。目前曲安奈德的臨床使用呈現(xiàn)逐漸減少的趨勢(shì)，主要原因在于其可能引起頑固的高眼壓，難以處理；另一方面，目前抗新生血管類(lèi)藥物已被證明治療DME同樣有效，且不良反應(yīng)較少。另外一種值得關(guān)注的藥物是緩釋地塞米松，優(yōu)點(diǎn)在于用量少，維持時(shí)間長(zhǎng)（理論上可達(dá)6個(gè)月），較少引起眼壓升高，但費(fèi)用較高，尚未正式進(jìn)入國(guó)內(nèi)。

抗新生血管藥物眼內(nèi)注射治療眼底病變是當(dāng)下眼底病治療領(lǐng)域最為熱門(mén)的范疇。盡管此類(lèi)藥物最初幾乎無(wú)一例外地被開(kāi)發(fā)用于年齡相關(guān)黃斑變性（AMD）的治療，但其在治療DR及其他眼部新生血管性疾病中的潛能很早就受到關(guān)注，由于DR等血管性疾病的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于AMD，且病變的結(jié)局也可能遠(yuǎn)比AMD嚴(yán)重，抗新生血管藥物重要性越看越受到重視。目前國(guó)內(nèi)能夠見(jiàn)到的用于眼部疾病治療的抗新生血管藥物有雷珠單抗注射液和康柏西普眼用注射液兩種，后者為國(guó)產(chǎn)，另外，貝爾公司的Eyelea也已經(jīng)在美國(guó)和歐盟獲得批準(zhǔn)，相信會(huì)很快進(jìn)入國(guó)內(nèi)。以上幾種藥物雖然抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的作用機(jī)理不盡相同，但從國(guó)內(nèi)外臨床試驗(yàn)和實(shí)際應(yīng)用的結(jié)果來(lái)看，以上幾種藥物無(wú)論在有效性還是安全性方面均不存在明顯差異。另外一種值得一提的藥物是貝伐單抗，作為一種非眼科用藥，其用于眼內(nèi)注射治療眼底病變的有效性和安全性在國(guó)外得到了廣泛證實(shí)，因其單次使用費(fèi)用明顯低于專(zhuān)門(mén)的眼部用藥（可低至幾十分之一），作為一種超適應(yīng)證用藥在國(guó)外包括歐美發(fā)達(dá)國(guó)家始終被視為一種重要的選擇。但由于現(xiàn)行法規(guī)的限制，除少數(shù)獲得特殊批準(zhǔn)的情況，國(guó)內(nèi)將其眼內(nèi)應(yīng)用視為非法行為，潛在風(fēng)險(xiǎn)巨大。

抗新生血管藥物用于治療DR主要包括以下幾個(gè)方面的作用：用于治療DME，這是其最早獲批的DR治療適應(yīng)癥，作用明確有效，與糖皮質(zhì)激素相比不良反應(yīng)較小，但維持時(shí)間短（1月左右），可能需要反復(fù)注射，費(fèi)用昂貴；用于輔助玻璃體手術(shù)，術(shù)前注射能夠有效減少重癥DR術(shù)中、術(shù)后出血，為DR繼發(fā)新生血管青光眼等重癥患者創(chuàng)造更多的治療機(jī)會(huì)；作為DR治療的獨(dú)立治療手段，DR是此類(lèi)藥物在歐美最新獲批的適應(yīng)癥，用其取代傳統(tǒng)的視網(wǎng)膜光凝療法治療DR也在近一兩年的文獻(xiàn)中時(shí)有提起，但考慮到作為一種新的療法目前還缺乏時(shí)間和數(shù)量的檢驗(yàn)，以及與光凝相比高昂的費(fèi)用，短期內(nèi)恐難廣泛開(kāi)展。

另外一種被嘗試用于眼內(nèi)注射輔助治療DR的藥物是透明質(zhì)酸酶，通過(guò)促進(jìn)玻璃體后脫離，抑制增殖性DR的發(fā)展或?yàn)榻档筒Ａw手術(shù)的難度提供幫助。目前尚處于臨床試驗(yàn)階段。