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糖尿病急性并發(fā)癥

2018-05-06 來源：糖友管理中心  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：DKA常呈急性發(fā)病。在DKA發(fā)病前數(shù)天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重，失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮徊∏檫M(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。
糖尿病急性并發(fā)癥

一、DKA

要點(diǎn)提示
 
酮體的檢測推薦采用血清酮體，若無法檢測血清酮體，可檢測尿酮體。血清酮體≥3mmol/L或尿酮體陽性（2+以上）為DKA診斷的重要標(biāo)準(zhǔn)之一（B）
 
補(bǔ)液是首要治療措施，推薦首選生理鹽水。原則上先快后慢，第1小時輸入生理鹽水，速度為15~20ml·kg-1·h-1（一般成人1.0~1.5L）。隨后的補(bǔ)液速度需根據(jù)患者脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量、心、腎功能等調(diào)整（A）
 
胰島素治療推薦采用連續(xù)靜脈輸注0.1U·kg-1·h-1；重癥患者可采用首劑靜脈注射胰島素0.1U/kg，隨后以0.1U·kg-1·h-1速度持續(xù)輸注（A）
 
治療過程中需監(jiān)測血糖、血清酮體或尿酮體，并根據(jù)血糖或血糖下降速度調(diào)整胰島素用量（B）
 
在血鉀<5.2mmol/L并有足夠尿量（>40ml/h）時即開始補(bǔ)鉀（B）
 
嚴(yán)重酸中毒（pH<7.0）需適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉液（B）
 
DKA是由于胰島素嚴(yán)重缺乏和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血清酮體和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向；2型糖尿病亦可發(fā)生DKA。DKA的發(fā)生常有誘因，包括急性感染、胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激等。

（一）臨床表現(xiàn)
 
DKA分為輕度、中度和重度。僅有酮癥而無酸中毒稱為糖尿病酮癥；輕、中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒；重度是指酸中毒伴意識障礙（DKA昏迷），或雖無意識障礙，但血清碳酸氫根低于10mmol/L。
 
DKA常呈急性發(fā)病。在DKA發(fā)病前數(shù)天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重，失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮?；病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。
 
（二）化驗(yàn)檢查
 
首要的實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括：血糖、尿素氮/肌酐、血清酮體、電解質(zhì)、滲透壓、尿常規(guī)、尿酮體、血?dú)夥治?、血常?guī)、心電圖等。若懷疑合并感染還應(yīng)進(jìn)行血、尿和咽部的細(xì)菌培養(yǎng)[1]。

（三）診斷
 
如血清酮體升高或尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血pH和（或）二氧化碳結(jié)合力降低，無論有無糖尿病病史，都可診斷為DKA。
 
注：a硝普鹽反應(yīng)方法；b血漿有效滲透壓的計(jì)算公式：2×([Na+]＋[K+])(mmoL/L)+血糖(mmol/L)；c陰離子間隙的計(jì)算式：[Na+]－[Cl-+HCO3-](mmoL/L)
 
（四）治療
 
DKA的治療原則為盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。對單有酮癥者，需適當(dāng)補(bǔ)充液體和胰島素治療，直到酮體消失。DKA應(yīng)按以下方法積極治療[247-249]。
 
1.補(bǔ)液：能糾正失水，恢復(fù)血容量和腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。治療中補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，第1小時輸入生理鹽水，速度為15～20ml·kg-1·h-1（一般成人1.0～1.5L）。隨后補(bǔ)液速度取決于脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量等。要在第1個24h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)估的液體丟失量，補(bǔ)液治療是否奏效，要看血流動力學(xué)（如血壓）、出入量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)。對有心、腎功能不全者，在補(bǔ)液過程中要監(jiān)測血漿滲透壓，并經(jīng)常對患者心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)狀況進(jìn)行評估以防止補(bǔ)液過多。
 
當(dāng)DKA患者血糖≤13.9mmol/L時，須補(bǔ)充5％葡萄糖并繼續(xù)胰島素治療，直至血清酮體、血糖均得到控制。
 
2.胰島素：小劑量胰島素連續(xù)靜脈滴注方案已得到廣泛認(rèn)可，本指南推薦采用連續(xù)胰島素靜脈輸注0.1U·kg-1·h-1，但對于重癥患者，可采用首劑靜脈注射胰島素0.1U/kg，隨后以0.1U·kg-1·h-1速度持續(xù)輸注。若第1小時內(nèi)血糖下降不足10%，或有條件監(jiān)測血清酮體時，血清酮體下降速度<0.5mmol·L-1·h-1，且脫水已基本糾正，則增加胰島素劑量1U/h[246]。
 
當(dāng)DKA患者血糖降至13.9mmoL/L時，應(yīng)減少胰島素輸入量至0.05～0.10U·kg-1·h-1，并開始給予5%葡萄糖液，此后需要根據(jù)血糖來調(diào)整胰島素給藥速度和葡萄糖濃度，并需持續(xù)進(jìn)行胰島素注直至DKA緩解。緩解標(biāo)準(zhǔn)參考如下：血糖<11.1mmol/L，血清酮體<0.3mmol/L，血清HCO3-≥15mmol/L，血pH值>7.3，陰離子間隙≤12mmol/L[246]。不可完全依靠監(jiān)測尿酮值來確定DKA的緩解，因尿酮在DKA緩解時仍可持續(xù)存在[247]。
 
3.糾正電解質(zhì)紊亂：在開始胰島素及補(bǔ)液治療后，若患者的尿量正常，血鉀低于5.2mmol/L即應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀，一般在每升輸入溶液中加氯化鉀1.5~3.0g，以保證血鉀在正常水平。治療前已有低鉀血癥，尿量≥40ml/h時，在補(bǔ)液和胰島素治療同時必須補(bǔ)鉀。嚴(yán)重低鉀血癥可危及生命，若發(fā)現(xiàn)血鉀<3.3mmol/L，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療，當(dāng)血鉀升至3.5mmol/L時，再開始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹[246]。
 
4.糾正酸中毒：DKA患者在注射胰島素治療后會抑制脂肪分解，進(jìn)而糾正酸中毒，一般認(rèn)為無需額外補(bǔ)堿。但嚴(yán)重的代謝性酸中毒可能會引起心肌受損、腦血管擴(kuò)張、嚴(yán)重的胃腸道并發(fā)癥以及昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。本指南推薦僅在pH<7.0的患者考慮適當(dāng)補(bǔ)堿治療[246]。每2小時測定1次血pH值，直至其維持在7.0以上。治療中加強(qiáng)復(fù)查，防止過量。
 
5.去除誘因和治療并發(fā)癥：如休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等。
 
（五）治療監(jiān)測
 
治療過程應(yīng)準(zhǔn)確記錄液體入量及出量、血糖及血清酮體。
 
（六）DKA的預(yù)防
 
我國研究見到，當(dāng)隨機(jī)血糖超過19.05mmol/L（血清酮體≥3mmol/L）時，可預(yù)警DKA250]。
 
二、高血糖高滲狀態(tài)（HHS）

要點(diǎn)提示
 
補(bǔ)液是治療HHS的首要措施，原則上先快后慢（A）
 
補(bǔ)液首選0.9%氯化鈉，當(dāng)血糖下降至16.7mmol/L時，需補(bǔ)充5%含糖液（B）
 
HHS治療中應(yīng)適時評估有效血漿滲透壓以監(jiān)測治療反應(yīng)（B）
 
當(dāng)單純補(bǔ)液后血糖仍大于16.7mmol/L時，開始啟用胰島素治療（A）
 
HHS是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一，臨床以嚴(yán)重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識障礙為特征。
 
（一）臨床表現(xiàn)
 
HHS起病隱匿，一般從開始發(fā)病到出現(xiàn)意識障礙需要1~2周，偶爾急性起病，約30%～40%無糖尿病病史[251]。常先出現(xiàn)口渴、多尿和乏力等糖尿病癥狀，或原有癥狀進(jìn)一步加重，多食不明顯，有時甚至厭食。病情逐漸加重出現(xiàn)典型癥狀，主要表現(xiàn)為脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀和體征[246,252]。通?；颊叩难獫{滲透壓>320mOsm/L時，即可以出現(xiàn)精神癥狀，如淡漠、嗜睡等；當(dāng)血漿滲透壓>350mOsm/L時，可出現(xiàn)定向力障礙、幻覺、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣發(fā)作、偏癱、偏盲、失語、視覺障礙、昏迷和陽性病理征。
 
（二）診斷
 
HHS的實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)是[246,253]：
 
（1）血糖≥33.3mmol/L；
 
（2）有效血漿滲透壓≥320mOsm/L；
 
（3）血清HCO3-≥18mmol/L或動脈血pH≥7.30；
 
（4）尿糖呈強(qiáng)陽性，而血清酮體及尿酮體陰性或?yàn)槿蹶栃裕?/div>
 
（5）陰離子間隙<12mmol/L。
 
（三）治療
 
主要包括積極補(bǔ)液，糾正脫水；小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖；糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡以及去除誘因和治療并發(fā)癥。
 
1.補(bǔ)液：24h總的補(bǔ)液量一般應(yīng)為100~200ml/kg[246]。推薦0.9%氯化鈉作為首選[246,252]。補(bǔ)液速度與DKA治療相仿，第1小時給予1.0～1.5L，隨后補(bǔ)液速度根據(jù)脫水程度、電解質(zhì)水平、血滲透壓、尿量等調(diào)整。治療開始時應(yīng)每小時檢測或計(jì)算血有效滲透壓[公式：2×（[Na+]＋[K+]）（mmoL/L）+血糖（mmol/L）]，并據(jù)此調(diào)整輸液速度以使其逐漸下降，速度為3~8mOsmol·kg-1·h-1[254]。當(dāng)補(bǔ)足液體而血漿滲透壓不再下降或血鈉升高時，可考慮給予0.45%生理鹽水。24h血鈉下降速度應(yīng)不超過10mmol/L[255]。HHS患者補(bǔ)液本身即可使血糖下降，當(dāng)血糖下降至16.7mmol/L時需補(bǔ)充5%含糖液，直到血糖得到控制[246]。
 
2.胰島素：當(dāng)單純補(bǔ)液后血糖仍大于16.7mmol/L時，開始應(yīng)用胰島素治療[254]。使用原則與治療DKA大致相同，以0.1U·kg-1·h-1持續(xù)靜脈輸注。當(dāng)血糖降至16.7mmol/L時，應(yīng)減慢胰島素的滴注速度至0.02～0.05U·kg-1·h-1，同時續(xù)以葡萄糖溶液靜滴，并不斷調(diào)整胰島素用量和葡萄糖濃度，使血糖維持在13.9~16.7mmoL/L，直至HHS高血糖危象的表現(xiàn)消失[246]。
 
3.補(bǔ)鉀：HHS患者總體鉀是缺失的，補(bǔ)鉀原則與DKA相同。
 
4.抗凝治療：HHS患者發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險顯著高于DKA患者，高鈉血癥及抗利尿激素分泌的增多可促進(jìn)血栓形成[256-257]。除非有禁忌證，建議患者住院期間接受低分子肝素的預(yù)防性抗凝治療[257]。
 
5.連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：早期給予CRRT治療，能有效減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，減少住院時間，降低患者病死率，其機(jī)制為CRRT可以平穩(wěn)有效地補(bǔ)充水分和降低血漿滲透壓。另外，CRRT可清除循環(huán)中的炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素，減少多器官功能障礙綜合征（MODS）等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。但CRRT治療HHS仍是相對較新的治療方案，還需要更多的研究以明確CRRT的治療預(yù)后[258-259]。
 
6.其他治療：包括去除誘因，糾正休克，防治低血糖和腦水腫、預(yù)防足部壓瘡等。
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