妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)是指妊娠期首次發(fā)生的不同程度的糖耐量異常，其不僅與圍產(chǎn)期母、兒并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，而且，孕產(chǎn)婦和新生兒遠(yuǎn)期發(fā)生代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高。隨著生活方式的改變、生育年齡后移以及GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的變更，GDM的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年增高趨勢(shì)。

　　由于GDM對(duì)母兒的影響主要取決于孕期血糖水平，因此，如何進(jìn)行妊娠合并糖尿病患者的規(guī)范化診斷及管理至關(guān)重要。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組，組織全國(guó)產(chǎn)科專(zhuān)家，對(duì)2007年本刊發(fā)表的《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南（草案）》進(jìn)行了反復(fù)修改，形成了《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》（簡(jiǎn)稱(chēng)本指南）并在本期正式刊登。

　　本指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考了2013年WHO頒布的妊娠期高血糖診斷與分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和我國(guó)2011年發(fā)布的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)增加了妊娠合并糖尿病處置的循證證據(jù)，內(nèi)容更翔實(shí)，臨床可操作性強(qiáng)，希望能對(duì)廣大臨床工作者有更多的指導(dǎo)和借鑒。

　　一、關(guān)于妊娠合并糖尿病的診斷問(wèn)題

　　長(zhǎng)期以來(lái)，臨床使用的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)主要基于20世紀(jì)60年代，美國(guó)O'SuUivan和Mahan針對(duì)700余例孕婦75g口服葡萄糖試驗(yàn)(OGTT)的研究結(jié)果，幾經(jīng)修改，演變成現(xiàn)在常用的美國(guó)國(guó)家糖尿病數(shù)據(jù)組(NationalDiabetesDataGroup，NDDG)和美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(AmericanDiabetesAssociation，ADA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并沿用至今。

　　然而，傳統(tǒng)的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏對(duì)于妊娠結(jié)局的考慮，針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組(lntemationalAssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroup,IADPSG)進(jìn)行了高血糖與不良妊娠結(jié)局(hyperglycemiaandadversepregnancyoutcomesstudy,HAPO)研究，HAPO研究結(jié)果提示，輕度的宮內(nèi)高血糖即可導(dǎo)致新生兒高胰島素血癥，以及一系列并發(fā)癥的發(fā)生。

　　基于此項(xiàng)結(jié)果，同時(shí)，考慮到孕前糖尿病和GDM在診斷、治療和預(yù)后等方面都存在差異，IADPSG數(shù)次組織全球?qū)＜抑贫℅DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，筆者也一直受邀參加該標(biāo)準(zhǔn)的制定。2010年發(fā)布的IADPSG推薦的國(guó)際GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)孕期血糖升高程度達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)確診為孕前存在糖尿病與GDM區(qū)分開(kāi)。該項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)公布后，對(duì)各國(guó)GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定和修訂起到了重要的參考作用。

　　2011年，ADA建議采用IADPSG標(biāo)準(zhǔn)作為GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。自2010年底，WHO先后召開(kāi)會(huì)議對(duì)GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行討論，筆者作為WHO專(zhuān)家組成員一直參加WHO關(guān)于GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的討論與制定；2013年8月，WHO頒布GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)并在其官方網(wǎng)站公布。

　　盡管HAPO研究包括了中國(guó)香港、曼谷、新加坡等亞洲地區(qū)以及北美洲、歐洲、大洋洲的9個(gè)國(guó)家15個(gè)研究中心的資料，但由于缺少中國(guó)內(nèi)地的入組資料，為進(jìn)一步證實(shí)該標(biāo)準(zhǔn)是否適用于中國(guó)內(nèi)地，國(guó)內(nèi)學(xué)者組織進(jìn)行了相關(guān)研究，魏玉梅等回顧性分析發(fā)現(xiàn)，IADPSG推薦的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)是合理的。

　　Zhu等利用我國(guó)多中心大樣本數(shù)據(jù)，分析了孕婦早、中孕期空腹血糖的變化情況，以及資源匱乏地區(qū)妊娠中晚期、孕24-28周行75g0GTT前先進(jìn)行空腹血糖檢查的意義，在GDM診斷方面不斷積累來(lái)自我國(guó)的證據(jù)，不但為我國(guó)GDM標(biāo)準(zhǔn)的制定奠定了理論基礎(chǔ)，而且上述研究結(jié)果也得到國(guó)際同行的認(rèn)可。

　　隨著，GDM新的診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床應(yīng)用，由于診斷標(biāo)準(zhǔn)降低使得其發(fā)生率明顯上升，如何對(duì)GDM孕婦進(jìn)行規(guī)范化的血糖控制以進(jìn)一步改善母兒結(jié)局顯然十分重要。

　　二、妊娠合并糖尿病的綜合管理

　　1．GDM一日門(mén)診的創(chuàng)建：近年來(lái)，隨著GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的變更，不同地區(qū)GDM發(fā)生率均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。ADA在2014年的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中指出，雖然新標(biāo)準(zhǔn)采用后，GDM發(fā)病率由5%-6%上升至15%-20%，但是，多診斷出的大部分GDM孕婦僅需要生活方式的干預(yù)即可達(dá)到有效管理。

　　我們的研究也提示，新診斷的GDM孕婦中90%僅僅通過(guò)生活方式干預(yù)其血糖水平就能達(dá)到控制目標(biāo)。隨著新診斷出的GDM孕婦日益增多，為保證患者得到及時(shí)治療，北京大學(xué)第一醫(yī)院于2011年5月在國(guó)內(nèi)率先成立GDM一日門(mén)診，孕婦一旦被診斷為CDM，盡早安排在GDM一日門(mén)診。

　　在此門(mén)診GDM孕婦以小組為單位，利用12h的時(shí)間在一日門(mén)診體驗(yàn)糖尿病飲食，監(jiān)測(cè)三餐前后6個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖，同時(shí)，接受專(zhuān)業(yè)人員有關(guān)妊娠合并糖尿病相關(guān)知識(shí)的教育，專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)師和從事教育的醫(yī)護(hù)人員給予其合理飲食、運(yùn)動(dòng)以及自我血糖監(jiān)測(cè)等方面的群體式管理，使得GDM孕婦的高血糖狀態(tài)得到及時(shí)控制。

　　若GDM一日門(mén)診期間監(jiān)測(cè)的血糖結(jié)果異常，則建議孕婦住院監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖儀監(jiān)測(cè)血糖變化。為了客觀評(píng)價(jià)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的臨床意義，本期刊登了宋依臨和楊慧霞關(guān)于動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)與自我血糖監(jiān)測(cè)的比較。經(jīng)過(guò)孕期飲食控制和運(yùn)動(dòng)干預(yù)，仍然不能將血糖水平控制達(dá)標(biāo)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。

　　這一管理模式已經(jīng)在全國(guó)部分醫(yī)院進(jìn)行推廣。另外，在世界糖尿病基金(WorldDiabetesFoundation，WDF)支持下，GDM規(guī)范化診治項(xiàng)目組自2011年至今，已經(jīng)在全國(guó)近20個(gè)城市進(jìn)行了妊娠合并糖尿病規(guī)范化診斷與治療的培訓(xùn)，對(duì)提高廣大醫(yī)護(hù)工作者對(duì)GDM的臨床診斷和管理能力起到了積極作用。

　　2．妊娠期運(yùn)動(dòng)療法的效果和安全性評(píng)價(jià)：由于運(yùn)動(dòng)療法可降低妊娠期的胰島素抵抗，是GDM的綜合治療措施之一，每餐后30min的中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)母兒無(wú)不良影響。

　　本指南中特別列舉了妊娠期運(yùn)動(dòng)療法的方法、注意事項(xiàng)等。一項(xiàng)在西班牙進(jìn)行的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究，將510例健康孕婦隨機(jī)分為運(yùn)動(dòng)組和對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)組整個(gè)孕期在運(yùn)動(dòng)教練和產(chǎn)科醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，對(duì)照組僅進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)檢。

　　結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)可以使GDM相關(guān)的巨大兒發(fā)生率降低58%，剖宮產(chǎn)率降低34%；同時(shí)還提示，運(yùn)動(dòng)組早產(chǎn)率不高于對(duì)照組。這充分證明，孕期中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)不僅是安全的，而且能有效改善妊娠結(jié)局、減少GDM相關(guān)不良結(jié)局的發(fā)生。

　　3．妊娠期合理的藥物選擇：長(zhǎng)期以來(lái)，所有糖尿病孕婦經(jīng)過(guò)飲食治療以及運(yùn)動(dòng)療法血糖控制未達(dá)標(biāo)者，首選胰島素進(jìn)行血糖控制。近些年國(guó)外研究已經(jīng)證實(shí)，妊娠中、晚期服用格列苯脲基本不透過(guò)胎盤(pán)，格列苯脲和二甲雙胍在控制GDM以及2型糖尿病孕婦血糖方面安全、有效。

　　因此，本指南也將上述口服降糖藥物列入。由于目前尚缺乏這兩種藥物用于GDM孕婦治療后對(duì)子代遠(yuǎn)期影響的安全性追蹤結(jié)果，因此，迄今為止，我國(guó)尚未批準(zhǔn)任何口服降糖藥物用于妊娠期高血糖的治療。所以，國(guó)內(nèi)缺乏妊娠期應(yīng)用口服降糖藥物的臨床經(jīng)驗(yàn)；胰島素仍是當(dāng)前控制妊娠期高血糖的首選藥物。

　　糖尿病婦女應(yīng)在計(jì)劃妊娠前即停止使用口服降糖藥物，開(kāi)始行胰島素治療，盡量將血糖控制到孕前血糖正常目標(biāo)后再妊娠；對(duì)于GDM孕婦，在確診GDM之后，可先行飲食控制和運(yùn)動(dòng)療法，若血糖水平不達(dá)標(biāo)，則可結(jié)合孕婦個(gè)體胰島素的敏感性，合理應(yīng)用胰島素治療。

　　妊娠期間的胰島素治療原則與非孕期糖尿病一致，均為模擬正常人生理狀態(tài)下胰島素的分泌。同時(shí)，由于GDM孕婦與正常孕婦相比，餐后血糖增幅更大，因此，GDM孕婦需要選擇能夠更好地控制餐后血糖，也能減少發(fā)生低血糖的胰島素劑型和劑量。

　　超短效胰島素類(lèi)似物（門(mén)冬胰島素）與短效人胰島素相比，能夠更快起效、峰值更高、作用持續(xù)時(shí)間更短，因此，可以更好地控制餐后血糖、減少低血糖的發(fā)生，同時(shí)，長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物地特胰島素也已經(jīng)被我國(guó)批準(zhǔn)應(yīng)用于孕婦，由于該藥應(yīng)用后可平穩(wěn)控制夜間血糖，因此，可替代中效人胰島素在孕期的應(yīng)用。

　　4．妊娠期管理應(yīng)重視個(gè)體化原則：隨著GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的變更，診斷界值逐漸降低，確診為GDM的孕婦血糖升高程度存在差異，所以，臨床管理過(guò)程中應(yīng)該根據(jù)診斷GDM時(shí)的血糖水平進(jìn)行分層管理。

　　王成書(shū)等對(duì)2011年1月-2012年7月北京大學(xué)第一醫(yī)院按IADPSG標(biāo)準(zhǔn)診斷為GDM的858例孕產(chǎn)婦按75goGTT3項(xiàng)血糖值進(jìn)行了分層統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，空腹血糖異常合并其他任意一時(shí)間點(diǎn)血糖異常的孕婦，其不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯高于單純空腹血糖異常、以及空腹血糖正常而其他任意一時(shí)間點(diǎn)血糖異常者。提示75goGTT血糖異常項(xiàng)目數(shù)與妊娠期需要胰島素的比例和妊娠結(jié)局密切相關(guān)。

　　另外，一些研究也證實(shí)，GDM孕婦孕前體質(zhì)量和孕期體質(zhì)量增加與巨大兒等并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)，因此，在臨床上進(jìn)行GDM管理過(guò)程中，應(yīng)考慮到診斷時(shí)75goGTT的異常程度、孕婦孕前體質(zhì)量以及孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)對(duì)妊娠結(jié)局的影響，GDM管理過(guò)程中應(yīng)遵循個(gè)體化管理原則。

　　三、對(duì)GDM研究的一點(diǎn)建議

　　盡管我國(guó)關(guān)于GDM研究和臨床規(guī)范化管理起步相對(duì)比較晚，但是，短短20多年中，國(guó)內(nèi)學(xué)者在GDM發(fā)病機(jī)制、高危因素篩選和孕期高血糖控制管理等方面，均取得了巨大進(jìn)步，越來(lái)越受到國(guó)際同行的關(guān)注，幾項(xiàng)多中心大樣本高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究正在進(jìn)行中。

　　基于我國(guó)GDM發(fā)病率不斷上升，目前尚無(wú)高質(zhì)量的證據(jù)證實(shí)孕前及早孕期的生活方式干預(yù)能夠明顯減少GDM的發(fā)生，今后，國(guó)內(nèi)學(xué)者應(yīng)圍繞針對(duì)高危孕婦早期干預(yù)能否減少GDM發(fā)病這一問(wèn)題，組織多中心的RCT研究。

　　另外，GDM孕婦和后代未來(lái)罹患糖尿病、肥胖等代謝綜合征的機(jī)會(huì)明顯增加，孕期高血糖和孕期體質(zhì)量過(guò)度增長(zhǎng)不僅增加巨大兒等圍產(chǎn)期母兒并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)增加孕產(chǎn)婦和新生兒遠(yuǎn)期罹患肥胖、糖尿病、代謝綜合征等疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

　　在GDM發(fā)病率不斷上升的情況下，恰當(dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)對(duì)控制血糖水平、減少孕婦體質(zhì)量過(guò)度增長(zhǎng)具有一定的作用，這對(duì)有效管理GDM孕婦，改善圍產(chǎn)期母兒結(jié)局有重大意義。同時(shí)，孕期和產(chǎn)后的生活方式干預(yù)還可以降低2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。今后應(yīng)建立與社區(qū)聯(lián)合的長(zhǎng)效隨訪機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)GDM患者產(chǎn)后的母兒遠(yuǎn)期隨訪，積極采取生活方式干預(yù)以進(jìn)一步減少母兒遠(yuǎn)期的肥胖、糖尿病等慢性疾病的發(fā)生。同時(shí)，應(yīng)推進(jìn)糖尿病的孕前綜合管理平臺(tái)建設(shè)，為糖尿病患者提供合理的孕前咨詢(xún)，將血糖控制在接近正常水平后再妊娠，以改善糖尿病對(duì)母兒所致的近、遠(yuǎn)期不良影響。