病例背景

　　老郭70多歲了，這輩子沒少跟醫(yī)院打交道：且不說高血壓、糖尿病這些常見慢性病，就是過敏也折騰他去了不少次醫(yī)院。他不單有藥物過敏，食物也過敏，魚、蝦等海鮮不能吃，一吃就全身瘙癢起皮疹；蘑菇也不行，只要吃了，保準兩小時后拉肚子。

　　最后到變態(tài)反應科一查，胳膊上戳了一堆皮試針，結果都是過敏。由此醫(yī)生給了一個結論：過敏體質。并且囑咐老郭以后不管到哪兒看病，都得告訴醫(yī)生這個問題，降低發(fā)生嚴重過敏反應的可能性。

　　究竟什么是過敏

　　人體的免疫系統(tǒng)對異種物質會產生一種排斥反應，就像衛(wèi)兵驅逐外來侵略者一樣。而過敏實際上是一種特殊的免疫反應，這種反應讓人有強烈的不適感，以引起人的注意。

　　老郭是位文藝工作者，長期勤勤懇懇地從事話劇工作，對吃飯向來不太注意，經常饑一頓飽一頓的。直到50多歲時發(fā)現了糖尿病，才開始注意飲食的定時定量。可是幾十年的積習難改，雖然老郭已經進行了飲食控制，但還是達不到醫(yī)生的要求。

　　日積月累，隨著胰島功能的下降，即使老郭飲食控制的水平已經越來越好，并且還在規(guī)律使用著口服降糖藥，但是他的血糖控制狀況逐漸開始讓醫(yī)生不能接受。當再一次查糖化血紅蛋白仍然達到7.5%時，醫(yī)生建議他使用胰島素治療。老郭覺得有些麻煩，但還是接受了一天一次中效人胰島素配合口服降糖藥治療的方案。

　　沒幾天，他就嘗到了甜頭，胰島素療效確實立竿見影，血糖控制非常理想，老郭的生活從此回歸平靜。

　　直到有一天，打完胰島素幾分鐘以后，他突然覺得注射部位奇癢無比，隨手抓了幾下，反而覺得更癢了。再一看，以注射點為中心，已經出了一塊皮疹，而且發(fā)紅，樣子和吃了海鮮出的皮疹有點像，發(fā)癢的感覺也差不多。癢的部位只是局限在注射點附近。于是老郭找出了居家必備的抗過敏藥吃了一片，然后趁著藥勁，趕緊睡覺。早晨起來，看看昨天皮疹的地方還有點紅，但是基本消退了。

　　“難道是胰島素過敏了？”老郭想起以前變態(tài)反應科大夫的話，心里直犯嘀咕，“可是我一開始打胰島素時沒任何反應呀，都快半年了，好好的呀……”當晚，老郭硬著頭皮又打了一針，出現了同樣的反應。這下老郭傻眼了，只好把胰島素停了，去醫(yī)院看病，一查胰島素特異性抗體，果然都是陽性。

　　老郭只好自己停了胰島素，結果第二天空腹血糖就達到了7.5mmol/L，餐后血糖也水漲船高，郁悶地再次去醫(yī)院看病。這次去了內分泌科，希望解決胰島素過敏的問題。于是，醫(yī)生安排他住院以方便進一步診治。

　　胰島素怎么會過敏呢

　　話說過敏本來應該是對異種物質產生反應，而胰島素本是自己體內的物質，怎么會發(fā)生過敏呢？原來注射用的胰島素還是和體內的胰島素略微有些區(qū)別。像老郭這樣，使用的是注射用的人胰島素，雖然分子結構與人體自己產生的胰島素是一模一樣的，但是它是處于一種高度濃縮的狀態(tài)；而體內自己產生的胰島素，從胰島分泌出來進入血液，實際上濃度是非常低的。

　　于是，老郭身體的免疫系統(tǒng)未能準確辨認經過濃縮的胰島素，把它當做外來的陌生物質，產生排斥反應，從而引起局部皮膚的發(fā)紅、發(fā)癢等不適感。打個不太準確的比方，就像一個人在體重改變50斤以后，會有一部分熟人一時認不出他是誰。

　　所以，胰島素確實可以產生過敏，不僅包括原來的豬胰島素、牛胰島素，現在常用的基因重組人胰島素也是有可能會產生過敏的。

　　老郭住院以后，病房很快安排了皮膚試驗，用各種不同的胰島素和胰島素類似物給他進行皮試。

　　幾分鐘以后，皮試的地方就開始起了大大小小的風團，唯獨用作陰性對照的生理鹽水注射點沒有任何反應。結合老郭的病史特點和胰島素特異性抗體的結果，這下胰島素過敏基本上可以確診了。下一步就是棘手的治療問題了。

　　解決過敏的方法是什么

　　胰島素過敏的治療迄今為止依然是一個難點。按照變態(tài)反應學的原則，最理想的辦法是避免接觸過敏原，即停止使用胰島素。

　　但是，在我國，大多數開始使用胰島素的病人實際上用口服降糖藥已經不能達到治療要求了，就像老郭這樣。而胰島素過敏的癥狀又常常難以忍受，瘙癢無比，吃一些抗過敏藥往往不能明顯緩解，所以陷入一種兩難境地。長期以來，解決胰島素過敏的方法主要是脫敏療法。

　　老郭被安排進行常規(guī)的脫敏治療。為了防止出現嚴重過敏癥狀，床邊甚至還備了腎上腺素和苯海拉明這樣的急救措施。在用了稀釋為一百萬分之一單位的常規(guī)基因重組人胰島素以后，老郭完全沒有任何過敏反應的癥狀。于是30分鐘以后，開始注射一百萬分之二單位的濃度，然后逐漸翻倍，老郭依然沒有任何不舒服的感覺。

　　但是，注射到2單位時，那種熟悉的不適感再次出現;嘗試3單位時，真可以叫“故態(tài)復萌”，老郭的沮喪心情，那可真是不用說啦。病房醫(yī)生問他愿不愿意過兩天再試一次，老郭決定先出院調整調整，于是加大了口服降糖藥的劑量先出院了。

　　胰島素泵為脫敏治療提供新選擇

　　傳統(tǒng)的胰島素脫敏治療在20世紀40年代就已經出現，其機理非常復雜。簡單說來，實際上有些類似于誘導免疫耐受，即通過從極其微量的過敏原開始逐步緩慢增加劑量，使機體逐漸“適應”過敏原的刺激，使過敏反應的癥狀減輕甚至基本消失。但是脫敏治療要每隔15～30分鐘就皮下注射1次胰島素，而且有時還不能一次成功，需要反復進行，病人還是很痛苦的。

　　20世紀80年代以后，技術的進展使胰島素泵開始進入臨床應用。由于泵的原理是可以精確調節(jié)泵入胰島素的量，于是有人就想到了把這種技術用到脫敏治療上，一舉獲得成功。但患者在成功以后一般需長期使用胰島素泵治療。

　　然而，胰島素泵作為一種精密機械，長期使用也是一種奢侈品，國內很少有人能夠用得起。直到2000年以后，各種因素使得胰島素泵的價格逐漸接近大家能夠承受的水平，因而應用較以前大為普及。胰島素泵作為脫敏工具，理論上并不需要長期使用，但卻為患者減輕了非常多的痛苦，并且脫敏治療的成功率似乎還有提高。

　　因此，胰島素泵作為一種工具，給脫敏治療提供了一種新的選擇。

　　老郭出院以后，血糖始終控制不夠理想，于是他再次住院嘗試脫敏治療。這一次使用了胰島素泵，將泵入胰島素從每小時0.01單位開始，逐漸上調，經過3天的嘗試，胰島素的用量已經增加到10單位以上。這時病房醫(yī)生在為他繼續(xù)小劑量泵入胰島素的同時，加上了餐前的皮下胰島素注射。在摸索了4天以后，老郭就可以直接注射3餐前的皮下胰島素，不再使用胰島素泵了。

　　胰島素類似物的出現也給脫敏治療帶來了更多選擇胰島素類似物在基因重組人胰島素的基礎上做了一點結構的改變，主要目的是為了將胰島素作用時間調整得更為方便：超短效胰島素類似物使餐前胰島素可以注射完立即吃飯，而超長效胰島素類似物使它比中效胰島素更加有效地避免夜間低血糖的出現。同時它們在一定程度上改變了胰島素的免疫原性，也就是說，對于某些胰島素過敏的病人，發(fā)生過敏的可能性和程度都會有所改變，值得一試。

　　老郭可以注射餐前胰島素以后興高采烈，不過他又向醫(yī)生提出一個新的要求：能不能恢復成原來一天只注射一次的方案？于是，病房給他試用了超長效胰島素類似物甘精胰島素。也是從小劑量起嘗試，最后成功用到了12單位，空腹血糖5.0mmol/L，停用了餐前胰島素而改為口服降糖藥，順利出院。

　　總結

　　胰島素過敏是一種并不常見且相當棘手的疾病。

　　2.如果出現注射后局部瘙癢等可疑癥狀，一定要及時就診，明確診斷。

　　3.如果必須使用胰島素而過敏癥狀又不能耐受時，需要使用脫敏治療。

　　4.胰島素類似物的出現和胰島素泵技術的進步，使脫敏治療變得方便并且成功率較高。

　　5.在脫敏治療成功的情況下，不要隨便停用胰島素，以防再次出現胰島素過敏。