林小姐26歲，因多喝、多尿、體重下降，到診所血糖一測(cè)達(dá)426mg/dL（23.6mmol/L)，醫(yī)師欲以胰島素治療，林小姐熱淚盈眶，不斷的與醫(yī)師協(xié)商希望能先以藥物控制。

　　這樣的情景相信一定不陌生，不管是初診病人或是30年的老病患，一聽到要開始注射胰島素心中總有百般的不愿意。因?yàn)樵谝话闳说男闹小敢葝u素」代表著日薄西山、病情嚴(yán)重，行動(dòng)受限就像一隻被關(guān)在籠中的小鳥。

　　因此，不斷的拖延適當(dāng)?shù)闹委?。有人說，醫(yī)師您不是糖尿病人，您怎麼知道我的痛苦與害怕。

　　是的，醫(yī)師不是糖尿病人，無法百分百的理解您們的不安，「同理心」不過是學(xué)術(shù)殿堂上至高無上的用詞，說服病人的百搭用語。但胰島素的施打不是屈服、不是說服，而是一種認(rèn)同，與生活的融合。

　　有愈來愈多的糖尿病病友可以大方地拿出血糖機(jī)、胰島素，在餐廳、在車上，不受限制，隨時(shí)隨地因飲食、運(yùn)動(dòng)而調(diào)整，我看到了是另一種自由與和平的詮釋，不受疾病約束的生活自由、與疾病共處的和平。

　　雖然我們不知道這些施打胰島素的病友們花了多少時(shí)間與心力適應(yīng)，但他們充滿活力、認(rèn)真的生活，我從來不認(rèn)為這些與糖尿病自在相處能夠善用胰島素的病人跟正常人有何不同。

　　今日不管您是施打胰島素或是使用藥物，請(qǐng)選擇「最適合」的治療方式，而不是拒絕后的退而求其次。因此，站在醫(yī)療的角度，我們必須告訴糖尿病友們另一種選擇–胰島素。本文試著整理目前發(fā)表的相關(guān)研究，為大家做一簡單的說明。

　　為什麼要控制血糖：

　　積極控制血糖，將可大幅降低其死亡率與合併癥

　　UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)研究指出積極控制血糖可以有效降低併發(fā)癥，血糖控制愈好合併癥愈少，每降低1％HbA1C可降低14％心肌梗塞、12％腦血管意外、43％周邊動(dòng)脈阻塞疾病所造成的截肢或是死亡、16％心臟衰竭、37％周邊血管併發(fā)癥等上述疾病之發(fā)生率(Strattonal，2000)，而該機(jī)構(gòu)持續(xù)追蹤這些病人發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)結(jié)束后，不管實(shí)驗(yàn)組或?qū)φ战M其血糖控制情況并無差異，但十年后積極控制血糖者併發(fā)癥仍低于非積極控制者。

　　這結(jié)果顯示，結(jié)束積極的血糖控制后，仍可以維持一段時(shí)間的好處，而這就是所謂的「遺贈(zèng)效應(yīng)」(legacyeffect)（HolmanRR,etal，2008）；國內(nèi)的研究亦呈現(xiàn)出上述之結(jié)果(莊嬌榮等，1999)。

　　因此，所有的研究均支持，只要積極控制血糖是可降低合併癥的，而且達(dá)到良好控制的時(shí)機(jī)點(diǎn)，是愈早愈好；糖尿病初期血糖控制相對(duì)是比較容易，而控制良好的好處也會(huì)透過所謂『遺贈(zèng)效應(yīng)』讓病友得到更長遠(yuǎn)的好處，千萬不能得過且過，等到血糖傷害累積久了，醫(yī)療能夠提供的幫忙就愈來愈有限了!

　　什麼稱為積極血糖控制：

　　糖化血色素應(yīng)該控制在7.0％以下，可減少合併癥的發(fā)生

　　預(yù)防及延緩合併癥的發(fā)生，是糖尿病醫(yī)療照護(hù)成效之重要指標(biāo)。無庸置疑的，糖尿病控制不良所延伸的合併癥，絕對(duì)會(huì)衝擊病患之身心靈，進(jìn)而影響生活品質(zhì)，再次強(qiáng)調(diào)糖尿病人的治療首要目標(biāo)是控制血糖。

　　何謂「血糖達(dá)標(biāo)」呢？血糖標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為何？根據(jù)美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)及歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)(EASD)于2009年共同發(fā)表的糖尿病治療指引中認(rèn)為病人糖化血色素應(yīng)該控制在7.0％以下，可減少合併癥的發(fā)生(NathanDM，etal，2009)，

　　不同條件控糖目標(biāo)不同

　　而ADA在2015年的糖尿病臨床指引中仍將HbA1C的控制標(biāo)準(zhǔn)訂為7％以下，但年紀(jì)輕、病史短、無發(fā)生心血管疾病且無發(fā)生嚴(yán)重低血糖或不自覺低血糖者，控制目標(biāo)則下調(diào)至6.5％.

　　相對(duì)的年紀(jì)大、病史久、預(yù)期壽命不長、有嚴(yán)重低血糖病史或不自覺低血糖者、嚴(yán)重大小血管病變或多種降血糖藥物及血糖監(jiān)測(cè)控制下仍無法達(dá)到目標(biāo)的病人，可採取較寬鬆的目標(biāo)，如7.5-–8.0％(廖瑋安、傅振宗，2012)。

　　但因血糖管理的複雜及新藥發(fā)展的多樣，2012年糖尿病醫(yī)療照護(hù)最新準(zhǔn)則明確的指出「單一策略顯然并不適合所有的病患」，明確強(qiáng)調(diào)「以病人為中心的治療」，血糖的控制目標(biāo)也會(huì)因人而異。

　　為什麼無法達(dá)標(biāo)：

　　其中一主因?yàn)椤搁_始接受胰島素注射治療較晚」

　　臺(tái)灣糖尿病病患高達(dá)67.6%無法達(dá)到糖化血色素小于7%的治療目標(biāo)(Yuetal.，2009)。病人本身血糖控制達(dá)標(biāo)率低，其中一主因?yàn)椤搁_始接受胰島素注射治療較晚」(譚健民，2013)，美國糖尿病學(xué)會(huì)指出第二型糖尿病治療未達(dá)血糖控制目標(biāo)或新診斷有明顯高血糖癥狀，胰島素是必要且非常有效的治療(ADA，2012)。

　　胰島素分泌相對(duì)或絕對(duì)的不足是導(dǎo)致糖尿病的主因。在臨床上，胰島素本身在降低血糖的效果較口服降血糖藥來的直接且持久，對(duì)肝腎病無任何毒性，更重要的是胰島素有利于保護(hù)及改善病人β細(xì)胞功能。

　　因此，在糖尿病的治療中，胰島素注射有愈來愈受到重視，而早期使用胰島素已成為當(dāng)今糖尿病治療之趨勢(shì)(譚健民，2013)，尤其最近的研究也發(fā)現(xiàn)，亞洲地區(qū)的糖尿病患者，相對(duì)于歐美地區(qū)，更早會(huì)出現(xiàn)胰島細(xì)胞衰竭的現(xiàn)象，然而國人普遍心理上對(duì)胰島素的抗拒又遠(yuǎn)大于歐美地區(qū)，國人「開始接受胰島素注射治療較晚」其實(shí)對(duì)健康不利影響的層面，更值得大家注意。

　　為什麼怕打胰島素？

　　原因複雜而多元，稱為「心理性胰島素阻抗」

　　根據(jù)2011年疾病控制及預(yù)防中心(CentersforDiseaseControlandPrevention，CDC)指出美國有26％胰島素注射率(CDC，2011)；Tan,Asahar、Harum于2012年針對(duì)馬拉西亞461位糖尿病患者所作的橫斷性研究中也僅有17.6％的人以胰島素治療(Tan、Asahar、Harum，2014)；

　　香港文匯報(bào)指出，全港糖尿病患者高達(dá)70萬人，佔(zhàn)總?cè)丝?0%，而90％糖尿病患者曾聽聞注射胰島素有助控制血糖，但實(shí)際注射率卻不足7％(香港文匯報(bào)，2010)。

　　臺(tái)灣有16.9％(Yuetal.，2009)，嘉義長庚醫(yī)院更低僅有14.4％(呂佩珍等，2014)。不管國際上或臺(tái)灣本土，胰島素注射率均偏低。胰島素注射可以有效控制血糖，但是施打率又低，何種因素造成此種現(xiàn)象呢?

　　早期因?yàn)榍鍧嵪镜钠骶呷芤杭耙葝u素製劑缺陷，常容易導(dǎo)致注射部位產(chǎn)生膿瘍，粗口徑及磨鈍反覆使用的針頭的確使病人感到疼痛，注射器的刻度必須由毫升轉(zhuǎn)為胰島素計(jì)量單位，亦造成注射劑量的不準(zhǔn)(譚健民，2013)，早期使用胰島素的確帶給病人很大的困難，但上述種種因素都因?yàn)樯锟萍嫉母咚侔l(fā)展而迎刃解決。但為什麼胰島素治療仍低？因?yàn)橐葝u素治療障礙是多方面的。

　　DAWN研究指出超過一半以上的病人對(duì)開始施打胰島素感到焦慮，Dunning將上述之焦慮稱之為「心理性阻抗」(psychologicalresistance)，亦即施打胰島素表示：我已經(jīng)無法控制糖尿病、意味著糖尿病治療已經(jīng)失敗、其他人會(huì)認(rèn)為我是一個(gè)病人、生活將沒有彈性也沒有享樂、健康逐漸惡化邁向死亡、面臨疼痛、打胰島素會(huì)上癮會(huì)中毒最終我的身體會(huì)完蛋(Kunt，2009)。

　　Hunt等人以深度訪談的方式也歸結(jié)出上述對(duì)胰島素治療的負(fù)面態(tài)度，都是這些負(fù)面的態(tài)度影響了病人注射胰島素的意愿。

　　綜合其他文獻(xiàn)，統(tǒng)整病患對(duì)胰島素治療障礙可分為(一)認(rèn)知不足：對(duì)糖尿病相關(guān)的知識(shí)不足，對(duì)病程不了解；(二)態(tài)度：怕針、害怕疼痛、擔(dān)心針頭穿刺內(nèi)臟，也就是缺乏「施打的自信」；(三)能力：視力不良、手靈活度不夠，使病患在學(xué)習(xí)及執(zhí)行注射的能力受限，更害怕這樣的能力影響到劑量；(四)社會(huì)：認(rèn)為耗費(fèi)金錢、生活安排受限，有種束縛感；(五)其他：醫(yī)師或護(hù)理人員的負(fù)面態(tài)度?；蚴羌彝サ闹С侄炔粔?Tan,Asahar,Harum,2014；吳淑華、陳清惠，2003)。

　　當(dāng)您拒絕醫(yī)師建議的同時(shí)，請(qǐng)思考障礙源自于那裡？可否排除心中的障礙。

　　如何克服?

　　愈早『討論』、愈早『接觸』、愈早『試用』成功率愈高

　　「衛(wèi)教」在糖尿病完整治療過程中，是使糖尿病得以控制達(dá)標(biāo)的重要關(guān)鍵，糖尿病病人持續(xù)定期接受衛(wèi)教照護(hù)，必然能增強(qiáng)病人本身自我保健意識(shí)及技能，進(jìn)而提升病人參與各項(xiàng)康復(fù)治療的積極性，以及發(fā)揮病人對(duì)疾病治療的主動(dòng)性及自覺性，更能提升糖尿病病人對(duì)其疾病的認(rèn)知，如此對(duì)控制糖尿病的發(fā)展才能具有重要的臨床意義(譚健民，2013)。

　　Suher，Koc及Serkan研究指出護(hù)理人員若能提供正確的胰島素認(rèn)知及護(hù)理衛(wèi)教，能提升60％以上的胰島素治療意愿(Suher，Koc及Serkan，2006)。因此，當(dāng)有任何遲疑時(shí)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)是您最佳的后盾。

　　何時(shí)介入會(huì)是最好的時(shí)機(jī)呢？Sorli與Heile認(rèn)為在一開始進(jìn)行胰島素治療時(shí)就應(yīng)該協(xié)助病患列出計(jì)畫，并告知其目標(biāo)及對(duì)生活的影響。愈早討論，醫(yī)師能傾聽病患去了解他們的害怕及重視的議題，成功率就愈高(Sorli、Heile，2014)。

　　筆者個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)也顯示，部分糖尿病患者初次發(fā)病，就出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖引起糖毒性現(xiàn)象時(shí)，短期低劑量的胰島素治療常會(huì)帶來很好的治療效果，隨著口服降血糖藥物療效逐漸穩(wěn)定，配合飲食控制及運(yùn)動(dòng)的介入；很快可以把短期胰島素治療中止。

　　患者經(jīng)歷過這種成功短期的胰島素介入經(jīng)驗(yàn)，實(shí)務(wù)上，普遍對(duì)胰島素會(huì)有比較正面的看法，當(dāng)疾病進(jìn)展到需要比較長期的胰島素治療時(shí)，也很容易接受。

　　再次強(qiáng)調(diào)，請(qǐng)與醫(yī)師討論選擇最適合您的治療方式，不要因?yàn)椴徊t解、害怕、恐懼而拒絕。若因?yàn)椴涣私庹?qǐng)不要客氣，讓您理解是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的責(zé)任。若您害怕，恐懼或無助，別忘了家人、病友，還有醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。

　　無法擺脫慢性病，就與他和平共處，別讓疾病束縛您的自由、限制您的人生。